Glossário D
Conceito
Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, uni ou bilateral.
A presença de líquido na pleura é normal para permitir o deslizamento do pulmão a cada ciclo respiratório, entretanto existem situações onde há um desequilíbrio na formação e absorção do líquido, acumulando no espaço pleural. Isto pode acontecer por alteração nas pressões (oncótica e hidrostática) existentes no vaso e entre as células ou por alteração na capacidade que o vaso sanguíneo tem para reter o líquido dentro dele (inflamação).
Os derrames pleurais causados por alterações no equilíbrio das pressões acontecem na insuficiência cardíaca, nas doenças do fígado ou do rim, ou ainda quando o mecanismo de drenagem deste líquido fica reduzido, como por exemplo nos tumores que atingem os vasos linfáticos do mediastino.
A inflamação da pleura aumenta a permeabilidade dos vasos sanguíneos e resulta no acúmulo de líquido na pleura. Suas causas podem ser infecciosas (pneumonia e tuberculose, dentre outras) ou não infecciosas (destacam se o lúpus, artrite reumatóide, reações à medicamentos ou tumores).
Sintomas
O paciente geralmente apresenta dispnéia ou desconforto respiratório, às vezes acompanhados de dor torácica relatada como “pontada”, que aumenta com a respiração e a tosse. Devemos diferenciar esta dor da dor cardíaca, e daquela originada nos músculos da parede torácica.
Dependendo da causa do derrame pleural, o paciente apresenta sintomas próprios da doença que o originou.
Raramente o derrame não apresenta sintomas.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pelo exame físico e confirmado por exames de imagem. Inicialmente a radiografia é o melhor exame para avaliação, podendo ser necessário realizar o ultrassom de tórax ou a tomografia de tórax, para auxiliar na avaliação do derrame pleural.
Após diagnosticado o derrame pleural, seua causa tem que ser investigada e para tal lança-se mão da toracocentese e biópsia pleural, onde é retirado o líquido e um fragmento de pleura e enviado para análise.
Tratamento
O tratamento depende da causa que provocou o derrame e do grau de comprometimento da função respiratória, relacionado à quantidade de líquido acumulada na cavidade pleural.
O tratamento específico da causa é o procedimento mais eficaz.
Quando o volume de líquido for grande, pode ser necessária sua retirada mediante um procedimento cirúrgico – como a toracocentese, que é a punção com agulha da cavidade pleural e aspiração do líquido, ou a drenagem pleural, que é a colocação de um dreno tubular dentro da cavidade pleural para permitir a saída progressiva do líquido.
Dificuldade para respirar. Está relacionada à aumento na frequencia respiratória, aumento do esforço respiratório ou modificação na amplitude da respiração.
O adulto médio respira cerca de 5 litros por minuto, e esse volume pode aumentar até 20 vezes durante o exercício físico intenso, sem que surja sensação de dificuldade respiratória. Mesmo que a pessoa perceba essa ventilação aumentada, tal ato chega a ser prazeroso e agradável, como acontece ao realizar esportes ou nos momentos de atividade sexual intensa. Normalmente a ventilação pulmonar acontece sem que a pessoa tenha consciência desse ato. Só se prestarmos atenção, podemos perceber o ritmo, a amplitude e a freqüência da respiração.
Existem muitas causas de dispnéia. Ela pode ser objetiva (quando o corpo manifesta sinais e sintomas de dificuldade para respirar) ou subjetiva (apenas referida pelo paciente, não há evidência clínica compatível).
No entanto, falamos de dispnéia, quando o ato respiratório passa à esfera consciente como um esforço desagradável ou quando a cada movimento respiratório tem-se a sensação de que o ato foi incompleto.
A dispnéia objetiva pode ser mais frequentemente atribuída às seguintes causas:
* Pulmonares: principalmente por obstrução das vias aéreas ou por limitação ou restrição da distensibilidade dos pulmões ou da caixa torácica * Cardíacas: por problemas do coração, seja no funcionamento (quantidade de sangue bombeada ou arritmias) ou por defeito anatômico, ou por descondicionamento físico
* Metabólicas: como na acidose diabética ou urêmica, desidratação
* Outras condições: gravidez, obesidade, anemia, febre, dor, infecções graves etc
A dispnéia subjetiva mais comum é a “suspirosa”, onde há a sensação de que o ar não entra para os pulmões.
É importante lembrar que a causa subjetiva ou emocional só deve ser considerada se não houver algum motivo detectável ou explicação plausível.
Se você apresenta falta de ar, seja dormindo, repousando ou nas atividades físicas, procure seu médico.
A doença do refluxo gastro esofágico é caracterizada pelo refluxo de ácido do estômago para o esôfago.
Esta presença anormal de ácido no esôfago causa lesões na própria mucosa esofágica, distúrbios respiratórios e de fonação, independente dos sintomas típicos (pirose, azia, dores de estômago e digestão difícil) estarem presentes.
Os sintomas respiratórios mais comuns são a tosse, broncoespasmo (sibilos ou chiadeira), “pigarro” ou rouquidão.
Em pacientes portadores de asma é umas das causas de descompensação.
A dor torácica pode ter muitas causas, mas é sempre causa de preocupação, devido à localização do coração e dos pulmões, órgãos considerados vitais e que podem produzir a dor que o paciente sente.
Para melhor entender a dor torácica, é necessário saber quais estruturas dentro do tórax podem produzir dor:
• Os brônquios, o parênquima pulmonar e a pleura visceral só possuem nervos vegetativos, isto é, aqueles que não têm sensibilidade dolorosa e, portanto, não manifestam dor.
• Já a parede torácica (esqueleto do tronco, músculos, vasos e nervos), a pleura parietal, a traquéia e os brônquios maiores possuem nervos sensitivos e podem produzir dores. O mesmo ocorre com os órgãos do mediastino, especialmente o coração (nos casos de infarto) e o esôfago (cuja manifestação dolorosa mais característica é a pirose).
As principais formas de dor torácica são:
• Dor parietal: aquela que se origina nas estruturas da parede torácica:
o Muscular: causada por traumatismo, trabalho excessivo ou processo inflamatório. Aumenta com a compressão ou com os movimentos dos músculos atingidos.
o Nervos: também conhecida como nevralgia intercostal, pode atingir um ou mais nervos intercostais, localizados embaixo de cada costela. Costuma ser intensa e aumenta com os movimentos respiratórios. Aparece geralmente por compressões pela coluna doente (hérnia da coluna, tumores e inflamações) e nos casos de herpes zoster, doença produzida por vírus que compromete os nervos intercostais.
o Ósteo-articulares: fraturas, tumores, inflamações, infecções e processos degenerativos das articulações e ossos do tórax podem produzir dor. A compressão no local e os movimentos aumentam e permitem localizar a dor.
o Mastalgias: é a dor torácica originada na mama; apresenta-se nos casos de mastite (inflamação da mama), dor pré-menstrual, tumores e outros.
• Dor pleural: geralmente súbita, forte, referida como “pontada”, aumenta com os movimentos respiratórios e com a tosse. Ocorre em casos de pneumonia, derrame pleural, pneumotórax, câncer de pulmão e embolia pulmonar.
• Dor mediastínica: a mais importante é a dor do infarto cardíaco.
o O infarto cardíaco produz uma dor súbita, aguda, retroesternal (atrás do esterno) angustiante e opressiva, irradiada ao ombro e pescoço do lado esquerdo, acompanhada de palidez, sudorese fria e palpitações.
o A dor esofagiana, geralmente retroesternal (atrás do esterno), como a azia, aparece ou aumenta com a deglutição, às vezes associadas a outros sintomas digestivos.
o Tumores malignos ou benignos do mediastino.
• Dor de origem extratorácica: assim como uma doença pulmonar pode provocar sintomas abdominais, alguns processos abdominais podem originar a dor torácica. Isso acontece às vezes com a colecistite (inflamação da vesícula biliar) e outras doenças abdominais.
Conceito
Doença pulmonar obstrutiva crônica é uma denominação muito usada para o paciente com bronquite crônica e/ou enfisema pulmonar que, com freqüência, coexistem no mesmo paciente, predominando uma ou outra, sendo que ambas têm como principal agente causal o cigarro.
Assim mesmo, o dióxido de enxofre e as partículas suspensas produzidas pelos combustíveis, que constituem a poluição atmosférica, são outras causas de DPOC. Existe também uma predisposição hereditária, particularmente ao enfisema, nas pessoas com deficiência de uma substância do sangue chamada antitripsina alfa-1.
A bronquite crônica e o enfisema pulmonar são doenças bem definidas. Entretanto, dada a elevada ocorrência das duas em um mesmo paciente, muitas vezes o médico diagnostica DPOC, sem individualizar esta ou aquela doença.
Bronquite crônica
Esta doença é caracterizada por tosse crônica com expectoração abundante durante 3 meses ao ano, por 2 anos consecutivos, não resultando de outra causa definida como tuberculose, bronquiectasias e outras.
Enfisema pulmonar
Nesta doença, ocorre a alteração irreversível do pulmão, caracterizada por um aumento de volume dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com destruição dos septos alveolares, cujo sintoma principal é a dispnéia, de instalação lenta e progressiva durante meses ou anos, geralmente em pessoas fumantes.
Sintomas
Bronquite crônica
• Tosse crônica com expectoração abundante, manifestando-se principalmente em pessoas de meia-idade e tabagistas;
• Dispnéia, chiado no peito e incapacidade física, mais acentuados quando é complicada com infecções pulmonares.
Enfisema pulmonar
O início dos sintomas costuma ocorrer após os 50 anos de idade, sendo raro em não-fumantes.
• Dispnéia, de instalação longa e insidiosa, aparecendo quando a destruição pulmonar é maior que 50%;
• Tosse, geralmente seca;
• Perda de peso e diminuição generalizada da massa muscular;
• Aumento dos diâmetros do tórax.
Tratamento
A medida terapêutica mais importante na DPOC é a supressão do fumo.
O programa terapêutico, amplo e multi-profissional, inclui também a importantíssima participação da família.
• Medicamentos: os mais usados são os broncodilatadores, corticóides, antibióticos, mucolíticos e fluidificantes. Porém, deve ser sempre lembrado que o uso destes medicamentos é acompanhado de outras medidas igualmente importantes.
• Fisioterapia respiratória, para corrigir e melhorar a função respiratória.
• Melhora do estado nutricional, muito importante para a melhora da força dos músculos respiratórios e do organismo em geral.
• Oxigenioterapia intra-hospitalar e domiciliar.
• Reabilitação do paciente com DPOC: é hoje a principal estratégia no tratamento, visando recuperar o indivíduo do ponto de vista físico, psicológico e social.
Prevenção
Todos os fatores que causam ou agravam as DPOCs devem ser evitados ou combatidos.
• Supressão do fumo: por ser o fator causal mais importante, sua eliminação obviamente evitará o aparecimento ou piora da DPOC.
• Exposição ambiental: evitar poeira, fumaça e gases irritantes.
• Tratar precoce e adequadamente infecções bacterianas e virais do aparelho respiratório.
• Evitar o ar-condicionado, pois este resseca o ambiente.
• O uso de vacinas contra a gripe e pneumonia é de grande benefício aos pacientes para prevenir complicações.
Drenagem pleural é um procedimento cirúrgico que consiste na introdução de um dreno tubular (tubo de plástico semi-rígido de 5 a 10 mm de diâmetro aproximadamente) para retirar ar ou líquidos da cavidade pleural. Este dreno é conectado a um sistema de frascos que permite a saída do ar ou do líquido da cavidade pleural, mas impede a reintrodução destes, permanecendo no paciente aproximadamente de 3 a 5 dias na maioria dos casos.
Ela é indicada nos pacientes com derrame pleural e/ou pneumotórax, ou ainda após cirurgias torácicas ou cardíacas.
