Publicado em 8 maio 2021
Extracorporeal membrane oxygenation network organisation and clinical outcomes during the COVID-19 pandemic in Greater Paris, France: a multicentre cohort study
Título do Estudo
Extracorporeal membrane oxygenation network organisation and clinical outcomes during the COVID-19 pandemic in Greater Paris, France: a multicentre cohort study
Fonte
Resumo do Estudo
A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é a condição mais comum de risco de morte em um indivíduo infectado por SARS-CoV-2. Nesta situação, os primeiros relatos na China de uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) indicaram desfechos desfavoráveis.
O artigo relata a organização de uma rede de ECMO durante a pandemia na Grande Paris e avalia as características de desfechos clínicos em 90 dias dos pacientes que utilizaram ECMO na infecção por SARS-CoV-2. Foram identificados e avaliados também preditores de sobrevida em 90 dias.
Este trabalho é um estudo de coorte multicêntrico, que incluiu todos os pacientes adultos com RT-PCR detectado para SARS-CoV2, com SDRA grave com indicação de ECMO no intervalo entre 08 de março e 03 de junho de 2020. Foram utilizadas 17 UTIs como centros de ECMO e 6 equipes móveis foram criadas para realização de canulação e/ou transferência para uma das UTIs referências.
Os critérios padronizados para indicação de ECMO foram os mesmos do estudo EOLIA (PaO2/FiO2 < 50 por > 3h; PaO2/FiO2 < 80 por > 6h; pH < 7,25 e PaCO2 > 60 por > 6h). Devido um contexto de pandemia algumas contraindicações foram definidas: idade > 70 anos, comorbidades graves, parada cardíaca (com duração > 15minutos), falência orgânica múltipla, SAPS-II > 90, lesão neurológica irreversível e ventilação mecânica por mais de 10 dias.
Desfechos incluíram complicações relacionadas a UTI e ECMO, tempo de permanência na UTI e na ECMO, sobrevida em 90 dias após início da ECMO e causas de morte. A idade e o tempo de intubação até a ECMO foram avaliados. A experiência em ECMO de cada UTI foi dividida conforme o número de procedimentos realizados previamente em 1 ano (≥30 ou < 30).
Um total de 302 pacientes foram elegíveis e se submeteram à ECMO. A equipe móvel canulou 212 pacientes, dos quais 165 foram transferidos para UTIs referência. Outros 90 já estavam em UTIs equipadas. A idade média foi de 52 anos e 78% homens, 67% tinham SAPS-II < 30 e a relação P/F média pré canulação foi de 61. O tempo médio em dias entre a intubação e o início da ECMO foi de 5 dias. Quase todos foram pronados e/ou fizeram uso de bloqueador neuromuscular pré-ECMO, mas apenas 20% estavam sob uso de corticóide. Cerca de 12% tinham disfunção renal prévia.
No geral, 138 (46%) dos 302 pacientes estavam vivos após 90 dias. Esse número foi de 60% (61 de 101 pacientes) nos três centros que tinham um volume de ECMO ≥30 no último ano.
Discussão
A mortalidade em 90 dias de 54% (40% nos centros com maior experiência) foi maior que os 38% estimados na coorte internacional ELSO. No presente estudo no momento pré-implante a gravidade dos pacientes era maior, pois a relação P/F média foi de 61, contra 73 no estudo EOLIA. .
A menor idade (≤ 48 vs ≥ 57 anos), a ausência de disfunção renal pré-ECMO e intervalo mais curto entre intubação e ECMO (< 3 dias) foram fatores independentes associados com melhor sobrevida, consistente com estudos prévios, e falam a favor de implantação precoce em casos graves de SDRA.
Não houve diferença significativa de sobrevida entre os pacientes transferidos pela equipe móvel e aqueles manejados na própria UTI em que estavam. Os centros com maior experiência em ECMO tiveram maior sobrevida.
Limitações do Estudo
O estudo foi realizado durante a primeira onda da pandemia, quando ainda não tínhamos publicação de ensaios terapêuticos com dexametasona sistêmica ou remdesivir. Além disso, por se tratar de estudo observacional, não temos uma uniformidade nos cuidados médicos gerais entre as diferentes unidades. Além disso, a alta incidência de casos de COVID-19, assim como um programa de equipes móveis de ECMO bem estabelecido antes do surto podem explicar estes resultados e restringir a generalização para outras regiões.
Conclusão
Pacientes mais jovens e sem disfunção renal antes do início da ECMO tem maior sobrevida e, portanto, isto deve ser considerado na decisão de prosseguir com a mesma. Não se deve postergar o início da ECMO caso já existam critérios para sua indicação, pois o intervalo < 3 dias após a intubação também mostrou maior sobrevida.
Em regiões onde for possível, deve-se priorizar centros com alto volume de ECMO. Além disso centralizar e regular as indicações ajudam a prevenir a escassez de recursos.
Dr Pedro Fagundes Júnior
