Publicado em 6 abr 2024
Le concept de pneumopathie interstitielle diffuse avec manifestations auto-immunes (IPAF) The concept of interstitial pneumonia with autoimmune features
Título do Estudo
Le concept de pneumopathie interstitielle diffuse avec manifestations auto-immunes (IPAF) The concept of interstitial pneumonia with autoimmune features
Fonte
J. Bermudez, P. Habert, B. Coiffard, Le concept de pneumopathie interstitielle diffuse avec manifestations auto-immunes (IPAF), La Revue de Médecine Interne, 2024, ISSN 0248-8663, https://doi.org/10.1016/j.revmed.2024.02.005. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0248866324000596)
Introdução
As doenças intersticiais pulmonares (PID) constituem um grupo heterogêneo de doenças respiratórias frequentemente relacionadas às doenças do tecido conjuntivo. Alguns pacientes desenvolvem PID com características autoimunes sem atingir os critérios para fechar o diagnóstico de doenças autoimunes. Para melhor identificar esses pacientes, foi criado o conceito de pneumonia intersticial com características autoimunes (IPAF). A idade média de diagnóstico é de 60 anos, acometendo proporcionalmente os sexos. O seu prognóstico é melhor do que o dos pacientes com PID idiopática e com sobrevida média em 5 anos de 70%. Os fatores de mau prognóstico são idade avançada no momento do diagnóstico, padrão de pneumonia intersticial usual (PIU) na tomografia e redução da capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO). O objetivo desta classificação é caracterizar melhor esses pacientes e melhorar seu manejo.
Discussão
As PIDs podem: granulomatosas (principalmente sarcoidose),secundária à doença do tecido conjuntivo ou vasculite, medicamentosa ou secundária a outras exposições, idiopáticas como a fibrose pulmonar idiopática (FPI), doença pulmonar intersticial não específica (PINE) ou mesmo pneumonia em organização criptogênica (PO), ou ainda de etiologias específicas incluindo a linfangioleiomiomatose e histiocitose de Langherhans. A investigação inclui exame físico, história, painel de autoimunidade e tomografia de tórax de alta resolução. As doenças de tecido conjuntivo são as principais causas de PID, encontradas em quase 30% dos novos diagnósticos, dentre elas artrite reumatóide, esclerose sistêmica, dermatomiosite e Síndrome Sjogren.
O diagnóstico da IPAF requer primeiro um diagnóstico de PID confirmada por TC de tórax ou biópsia pulmonar, com exclusão de outras etiologias de PID e não deve atender aos critérios diagnósticos de doenças do tecido conjuntivo.
Os critérios diagnósticos de IPAF baseiam-se em três áreas, e o diagnóstico será confirmado com pelo menos um critério de pelo menos duas das três áreas. A área clínic acom sinais extratorácicos como fissuras distais nos dedos (mãos de mecânico), ulceração digital distal, artrite inflamatória, poliartralgia, telangiectasias palmares, fenômeno de Raynaud, pápulas de Gottron (foram excluídos alopecia, síndrome seca ou mesmo mialgia). A área sorológica com a presença de autoanticorpos como FAN pontilhado, homogêneo ou difuso ≥1:320; FAN nucleolar ou centromérico independente dos títulos; FR≥ 2 vezes o normal; anti-CCP; anti-DNA, anti-Ro; anti-La(atenção PCR, VHS e CPK não foram incluídos). O domínio morfológico pulmonar inclui critérios histológicos, tomográficos e multicorpartimentais.
Os padrões tomográficos seriam: padrão de pneumonia intersticial não específica (PINE), pneumonia em organização (PO) ou pneumoniaintersticial linfocítica (PIL).
Os critérios histológicos se associam aos critérios de TC com presença de padrão de PINE, PO ou LIP. O padrão PIU não é um critério de IPAF, porém não exclui a patologia.
Envolvimento multicompartimental inclui a serosa, vias aéreas e os vasos e é um critério morfológico quando é associado a uma PID (espessamento ou derrame pleural ou pericárdico, bronquiolite, hipertensão pulmonar (HP) pré-capilar, são exemplos).
Cerca de 20% dos pacientes com IPAF desenvolverão alguma doença de tecido conjuntivo, principalmente Sjogren, esclerose sistêmica e miosite.
Em termos de prognóstico, os pacientes com IPAF parecem ter um prognóstico pior ou semelhante ao dos pacientes com doença do tecido conjuntivo, porém melhor do que o dos pacientes com PID idiopática, tendo a sobrevida média de 70% em 5 anos. Os fatores de mau prognóstico dos pacientes IPAF são: idade elevada ao diagnóstico, presença de padrão de UIP e redução de DLCO.
Até o momento, não há recomendações de manejo específico dos pacientes com IPAF. Assim como em outras pneumopatias, é necessário evitar drogas pneumotóxicas, reabilitação pulmonar, atualização do calendário de vacinação, oxigenoterapia se indicado e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) se necessário.
Os cuidados terapêuticos específicos devem ser individualizado e debatidos em discussão multidisciplinar. Pacientes com uma forma inflamatória se beneficiariam mais do tratamento com corticosteróides e imunossupressores, enquanto as formas fibrosantes tratadas com antifibróticos.
Recentemente, o papel do rituximabe e do micofenolato foi avaliado em estudo prospectivo em uma coorte de pacientes com padrão PINE,compreendendo quase 30% de IPAF. Foi demonstrado que a combinação de rituximabe e MMF foi mais eficaz do que o MMF sozinho em termos de mudança na CVF e tempo de vida livre de progressão. Esta associação poderia, portanto, ser um tratamento de escolha para a população de pacientes da IPAF.
Avaliados inicialmente na FPI, pirfenidona e nintedanibe são os únicos tratamentos que demonstraram eficácia na redução do declínio da função respiratória. Recentemente, estes tratamentos demonstraram a sua eficácia em pacientes com PID fibrótica progressiva (incluindo IPAF) definida pela presença de pelo menos 2 critérios entre os 3 seguintes durante o último ano: piora dos sintomas respiratórios; progressão funcional respiratória (definida por pelo menos um entre : redução de ≥ 5% na CVF | redução ≥ 10% na DLCO) ; piora tomográfica (aumento da bronquiectasias de tração, surgimento de novas opacidades de vidro fosco associadas a bronquiectasia de tração, surgimento de reticulações finas, aumento na extensão das reticulações, faveolamento novo).
Conclusões
A criação da nova entidade – IPAF – facilita a identificação de pacientes na fronteira entre PID idiopática e PID secundária. Esta nova classificação foi necessária para melhor caracterizar e avaliar esses pacientes no plano diagnóstico, terapêutico e prognóstico. A colaboração de diferentes especialistas e discussões multidisciplinares é fundamental. O tratamento é feito com imunossupressores e antifibróticos, além de medidas clássicas associadas a patologias respiratórias crônicas. Os próximos trabalhos provavelmente buscarão otimizar a classificação diagnóstica e o manejo desses pacientes.
Drª Isabela Macêdo é pneumologista da RedeD’or
