Publicado em 14 out 2023
Adherence to CPAP Treatment and the Risk of Recurrent Cardiovascular Events: A Meta-Analysis
Título do Estudo
Adherence to CPAP Treatment and the Risk of Recurrent Cardiovascular Events: A Meta-Analysis
Fonte
Sánchez-de-la-Torre M, Gracia-Lavedan E, Benitez ID, Sánchez-de-la-Torre A, Moncusí-Moix A, Torres G, Loffler K, Woodman R, Adams R, Labarca G, Dreyse J, Eulenburg C, Thunström E, Glantz H, Peker Y, Anderson C, McEvoy D, Barbé F. JAMA. 2023 Oct 3;330(13):1255-1265. doi: 10.1001/jama.2023.17465. PMID: 37787793; PMCID: PMC10548300.
Introdução
O efeito da pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) na prevenção de doenças cardiovasculares secundárias é muito discutido. Este estudo propõe que o tratamento com CPAP para apneia obstrutiva do sono (AOS) está associado a uma diminuição do risco de eventos adversos cardiovasculares em participantes com AOS e doença cardiovascular estabelecida.
Métodos
Para a metanálise, foram incluídos ensaios clínicos randomizados das principais bases de dados da literatura científica (PubMed, EMBASE, ISRCTN, Cochrane e ClinicalTrials.gov) pesquisados até 22 de junho de 2023, que abordavam o efeito terapêutico da CPAP nos desfechos cardiovasculares e na mortalidade em adultos com doença cardiovascular e AOS. De um total de 1824 referências, 24 estudos foram identificados para potencial inclusão, mas 21 foram excluídos com base nos critérios pré-estabelecidos. Dados de um total de 4186 indivíduos foram obtidos de 3 ensaios randomizados. Uma análise no tratamento considerando pacientes randomizados para adesão a CPAP (usando o limite de mais de 4 horas por dia) e variáveis compararam o risco cardiovascular entre esses grupos.
Nos estudos, foram selecionados pacientes adultos (com idade ≥18 anos) com AOS moderada a grave definida pelas recomendações atuais da Academia Americana de Medicina do Sono (AASM). Incluídos estudos com índice de dessaturação de oxigênio (IDO) de 12 eventos ou mais por hora ou um índice de apneia-hipopneia de 15 eventos ou mais por hora como diagnóstico de AOS, feitos por polissonografia padrão ou domiciliar. Estudos com um período de acompanhamento inferior a 6 meses e diagnóstico de apneia do sono predominantemente central foram excluídos.
A meta-análise incluiu 2097 pacientes (50,1%) randomizados para receber tratamento com CPAP e 2089 (49,9%) randomizados para não usar. Nos ensaios SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints) e ISAACC (Impact of Sleep Apnea Syndrome in the Evolution of Acute Coronary Syndrome), ambos os grupos receberam orientação e cuidados padrão de fatores de risco cardiovascular (controle de hipertensão, dislipidemia, diabetes e cessação do tabagismo) e aconselhamento de higiene do sono (uso de álcool a noite, sedativos e privação de sono).
Resultados
O desfecho primário foi um composto do primeiro evento cardíaco ou cerebrovascular adverso principal (denominado MACCE) ou morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, procedimento de revascularização, internação hospitalar por insuficiência cardíaca, internação hospitalar por angina instável ou internação hospitalar por ataque isquêmico transitório.
Esses 4.186 participantes eram predominantemente do sexo masculino (82,1%), IMC levemente acima, 28,9 [4,5]; com idade média, 61,2 [8,7] anos; e IAH médio (31,2) [17] eventos por hora; 71% tinham HAS; 50,1% recebendo CPAP [aderência média, 3,1 {2,4} horas por dia]; 49,9% não recebendo CPAP [cuidados usuais], e com acompanhamento médio, 3,25 [1,8] anos). O resultado principal foi definido como o primeiro MACCE, que foi semelhante para os grupos CPAP e sem CPAP (taxa de risco, 1,01 [IC 95%, 0,87-1,17]). No entanto, em outra análise de tratamento utilizando o modelo de riscos proporcionais de Cox revelou um risco reduzido de MACCEs associado à boa adesão ao CPAP (taxa de risco, 0,69 [IC 95%, 0,52-0,92]).
Conclusões
Pacientes com doença cardiovascular estabelecida e AOS que usaram CPAP por 4 ou mais horas por dia tiveram um risco significativamente menor de MACCEs do que aqueles que usaram CPAP por menos de 4 horas por dia. Os resultados desta análise sugerem que uma boa adesão ao CPAP foi associada a um risco significativamente reduzido de recorrência cardiovascular, sugerindo que a adesão ao tratamento é um fator-chave na prevenção cardiovascular secundária em pacientes com AOS.
Limitações e Mensagens do Artigo
O tempo médio de acompanhamento em uso de CPAP foi de 39 (21,6) meses, tempo relativamente curto para analisar desfechos complexos como estes representados por condições cardiovasculares, classicamente doenças crônicas. A natureza flutuante da adesão ao tratamento com CPAP entre os pacientes dificulta que eles sejam estritamente categorizados em grupos de adesão precisos, o que poderia ser um fator que relacionaria o maior uso com maior proteção nos desfechos analisados. Outra crítica é sobre a análise de subgrupos de gravidade da AOS que foi estabelecida apenas pelo índice de apneia-hipopneia (IAH).
A evolução da adesão ao CPAP ao longo do acompanhamento mostrou redução significativa nos primeiros 12 meses e foi posteriormente mantida durante o restante do período de acompanhamento, mas pode ser que o uso apenas maior de 4 horas de registro não seja o ideal para resultados ainda melhores, considerando que esse tempo total de sono é muito curto e se os indivíduos com SAOS não usam a pressão positiva, eles retornam ao estado de hipoxemia intermitente, com caos autonômico e inflamatório subjacentes. O efeito do tratamento com CPAP é produzido apenas durante seu uso, o que implica que períodos de não adesão estariam associados ao restabelecimento das características cardiovasculares fisiopatológicas da AOS. Assim, pode-se argumentar que a eficácia do tratamento com CPAP na prevenção cardiovascular secundária seria limitada a períodos de tratamento aderente.
Dr. Gleison Marinho Guimarães tem título em Pneumologia pela UFRJ e SBPT/AMB, em Medicina Intensiva pela AMIB e especialista em Medicina do Sono pela ABSONO em 2008 e em 2012, certificado de área de atuação em Medicina do Sono pela SBPT. Foi presidente do Departamento de Distúrbios do Sono da SBPT (2013/2014) e Presidente da Comissão de Distúrbios Respiratórios do Sono da SOPTERJ (2014/2015). Possui Mestrado em Clínica Médica com área de atuação Pneumologia e Sono em 2015 pelo HUCFF/UFRJ e atua como Professor assistente da UFRJ Macaé desde 2012. E por último, autor do livro best-seller SUPER SONO, recém-lançado pela Editora Gente.
