Publicado em 29 maio 2022
As novidades do GINA 2022 em pacientes acima de 12 anos GINA Initiative for Asthma (GINA) – What`s new in GINA 2022?
Título do Estudo
As novidades do GINA 2022 em pacientes acima de 12 anos GINA Initiative for Asthma (GINA) – What`s new in GINA 2022 ?
Fonte
https://ginasthma.org/gina-reports
Desenho do Estudo
O GINA é um documento atualizado todo ano na tentativa de difundir o conhecimento sobre a asma e as suas recentes atualizações em diversos aspectos tanto clínicos e terapêuticos. Vamos focar neste resumo nas principais novidades trazidas pelo GINA 2022 para pacientes adultos e adolescentes acima de 12 anos com asma.
Diagnóstico
O diagnóstico de asma é baseado na história de sintomas respiratórios que variam ao longo do tempo diante da demonstração da limitação variável do fluxo aéreo. Quando possível devemos realizar espirometria antes de iniciar tratamento. Esta recomendação se deve dado que os sintomas, variabilidade dos parâmetros espirométricos e hiperrresponsividade brônquica reduzem com o uso de corticóide inalatório, logo dificultando e mascarando estas alterações após o início do tratamento.
Em linhas gerais a espirometria com prova broncodilatadora é o exame inicial mais adequado e , sempre que possível , devemos realizá-la. Veremos a seguir que em pacientes já em uso de medicação para asma esta muitas vezes deverá ser realizada em mais de uma ocasião.
O GINA 2022 passa a enfatizar ainda mais a necessidade de considerarmos para diagnóstico de asma se o paciente já vem em uso ou não de tratamento contínuo para suposta asma. No algoritmo de diagnóstico este questionamento foi inserido e deve ser sempre pensado e levado em consideração. Com isso, diante de paciente em uso de medicação para controle de asma devemos considerar quatro cenários distintos:
1 – Quando os sintomas variam ao longo do tempo e há variação do fluxo aéreo devemos confirmar o diagnóstico de asma e reavaliar tratamento.
2- Quando os sintomas variam ao longo do tempo , mas não há variação de fluxo aéreo devemos considerar repetir a espirometria sem uso de broncodilatador prévio (4 horas para SABA , 24 horas para CI + LABA 2 vezes por dia e 36 horas para CI + LABA quando uso 1x por dia) ou durante sintomas. Avaliar a variabilidade do VEF1 e da prova broncodilatadora entre uma visita e outra e caso mantenham-se inalterados avaliar outro diagnóstico. Caso seja verificada variabiliadade avaliar o VEF1. Caso VEF1 > 70% do predito considere realizar step down das medicações e reveja em 2-4 semanas podendo-se ainda repetir mais uma vez a espirometria ou realizar teste de broncoprovocação. Caso VEF1 < 70% do predito considere step up por 3 meses e reacesse os sintomas e função pulmonar novamente. Caso não apresente melhora retorne o tratamento inicial e siga investigação em relação a outros diagnósticos diferenciais.
3- Pacientes com poucos sintomas associado espirometria normal e sem limitação variável ao fluxo aéreo considere repetir a espirometria com prova broncodilatadora com a retirada da medicação conforme indicação acima ou realize durante os sintomas. Caso normal considere outro diagnóstico. Podemos ainda considerar realizar step down e reavaliar. Caso após step dowm os sintomas apareçam e a função pulmonar revele parâmetros em queda teremos asma confirmada e indica-se realizar step up até a menor dose possível para controle de sintomas. Caso não apresente melhora dos sintomas e nem piora dos parâmetros espirométricos após step down considere retirar tratamento e acompanhe o paciente por pelo menos 12 meses.
4- Caso o paciente mesmo em uso de tratamento contínuo ainda apresente sintomas e limitação de fluxo aéreo persistente considere step up inicialmente e reacesse em 3 meses. Caso não apresente resposta retorne a investigação de diagnósticos diferenciais principalmente asthma COPD overlap (ACO – síndrome de sobreposição asma – DPOC).
Diagnóstico de asma em países em desenvolvimento
Nestes países muitas vezes a asma é subdiagnosticada , entretanto , ao suspeitar de asma devemos aumentar o leque de possibilidades quanto aos diagnósticos diferenciais como tuberculose, doença fúngica ou parasitária. A educação continuada nestes países segue como ponto fundamental. Espirometria deve ser realizada sempre que possível. Não havendo disponibilidade considerar outras ferramentas. Pico de fluxo expiratório com aumento de 20% após 15 minutos de administração de 2 jatos de salbutamol ou melhora clínica e avaliação do pico de fluxo expiratório após uso de corticóide inalatório podem auxiliar na presunção diagnóstica.
Tratamento
Esta atualização reforça as orientações dos anos anteriores e traz novidades pontuais em relação ao manejo da asma.
O GINA 2022 reforça que o track 1 segue como via de tratamento preferencial. Esta recomendação é feita dada as evidências de que o uso de formoterol + CI sob demanda reduz o risco de exacerbações quando comparado ao uso de SABA sob demanda com o mesmo nível de controle de sintomas e parâmetros espirométricos.
Com isso, segue a orientação que o track 2, que utiliza SABA sob demanda, é uma estratégia não preferencial (alternativa) dado que é menos efetiva que o track 1 na redução das exacerbações. Devemos utilizar o track 2 em algumas situações como impossibilidade do uso do track 1, paciente está adaptado ao track 2 com boa adesão ao tratamento e não tenha tido exacerbação nos últimos 12 meses. Entretanto, ao utilizarmos o track 2 devemos considerar a adesão do paciente ao corticóide inalatório de uso contínuo (step 2) e o uso concomitante de corticóide inalatório no step 1. Caso não tenha adesão deixaremos o paciente exposto aos riscos do uso do SABA de forma isolada.
As outras opções de controle descritas abaixo do track 2 ficam apenas como opções de uso dado que apresentam menor evidência e/ou segurança quando comparado tanto ao track 1 quanto ao track 2.
No step 5 temos uma novidade que é a incorporação do tezepelumabe ( Anti – TSLP) como opção de tratamento para perfis específicos de pacientes GINA 5 como veremos adiante. O TSLP é a linfopoetina estromal tímica que é uma das alarminas que compõe o processo inflamatório da asma participando tanto da via T2 quanto da via não T2.
Abaixo segue a figura do GINA com as recomendações de tratamento de acordo com os steps em pacientes com asma com 12 anos ou mais.
Nos steps iniciais do GINA esta atualização destaca os risco da asma leve reforçando a necessidade de estarmos atentos a estes pacientes.
Não houve nenhuma mudança com relação ao tratamento destes pacientes. Apenas foram trazidos dados novos de estudos e meta-análises que reforçaram ainda mais as diretrizes já estabelecidas. Abaixo seguem os dados mais importantes já previamente conhecidos junto a alguns mais recentes que fazem com que as recomendações sejam mantidas.
Os pacientes com asma leve aparente seguem com risco de eventos graves relacionados a asma visto que: 30-37% dos adultos apresentam exacerbação em algum momento da vida , 16% asma ameaçadora da vida e 15-27% podem vir a falecer por asma. Os grandes desafios nestes pacientes são relacionados a fatores de exposição que muitas vezes não são previsíveis e também ao uso do corticóide oral sob demanda já que 4-5 cursos de corticóide oral ao longo da vida já aumenta o risco de osteoporose, diabetes e catarata.
O GINA 2022 reforça os benefícios de não se utilizar apenas o SABA de forma isolada (recomendação já vigente desde o GINA 2019). O SABA foi o tratamento utilizado por cinco décadas quando a asma ainda era reconhecida como uma doença essencialmente broncoconstrictora apenas. Entretanto, observou-se que o uso regular de SABA mesmo 1 a 2 vezes por semana está associado a redução do efeito broncodilatador , aumento da rsposta alérgica e aumento de eosinófilos. O uso de SABA de forma isolada leva a um ciclo de uso irrestrito que está associado a aumento das exacerbações e aumento da mortalidade. Esta atualização mantem a recomendação de não utilizarmos SABA de forma isolada para os nossos pacientes com asma.
A atualiação também traz dados sobre o uso de formoterol/budesonide dose baixa sob demanda. Em pacientes com asma leve o uso de formoterol/ budesonida em dose baixa sob demanda quando comparado ao uso de SABA sob demanda gera redução de risco de exacerbação grave em torno 60-64%. Quando comparado ao uso de corticóide inalatório de manutenção o risco de exacerbação grave é similar ou menor. Meta-análise de quatro estudos randomizados e controlados com n = 9565 publicada em 2021 demonstrou redução de 55% nas excerbações graves quando comparado ao SABA isolado e risco similar foi observado quando comparado a corticóide inalatório de manutenção junto a SABA sob demanda. Nesta mesma meta-análise quando avaliada idas à emergência ou hospitalizações observou-se uma redução de 67% quando comparado ao uso de SABA isolado e 37% quando comparado ao uso de corticoterapia inalatória de manutenção.
Outras mudanças nas recomendações de tratamento trazidas por alguns estudos em 2021 :
Antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMA) não deve ser utilizado como monoterapia devido ao aumento do risco de exacerbações graves. Estudos de meta-análise confirmaram dados em relação a adição de LAMA a LABA + CI. Foi observado pequeno aumento dos parâmetros espirométricos , não apresentou benefícios clínicos em relação a sintomas e qualidade de vida (desta forma, não prescreva para dispnéia) , modesta redução no número de exacerbações quando comparado a LABA + CI e pacientes não controlados devem receber pelo menos LABA + CI em dose média antes de considerar adicionar LAMA.
Cromonas como o cromoglicato de sódio não devem ser mais prescritos.
O manejo da terapia em países em desenvolvimento é um grande desafio ainda em 2022. Dado recente demonstra que 96% das mortes por asma ocorrem nestes países. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas apenas com a prescrição de corticoterapia inalatória. A falta de acesso e a não priorização do cuidado com as doenças crônicas são responsáveis por parte destes dados alarmantes. Nestes países o track 2 deve ser utilizado quando não for possível o track 1 devendo-se evitar ao máximo o uso de corticoterapia oral mesmo em cursos ocasionais.
Mudanças relacionadas ao tratamento da asma grave :
O GINA 2022 sugere investigações adicionais sendo as principais :
- Considere screening de insuficiência adrenal em pacientes em uso de corticóide oral ou uso de corticóide inalatório em dose alta.
- Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 300 céls/mL devem ser investigados antes de iniciar terapia biológica para outras causas que não asma incluindo Strongiloidíase mesmo que assintomático.
- Pacientes com eosinófilos acima ou igual a 1500 céls/mL devem ser investigados quanto a possibilidade de granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA).
Acesse sempre o fenótipo inflamatório e caso o eosinófilo ou FeNO não estejam elevados repita pelo menos 3 vezes; e caso em uso de corticóide oral faça nova medida pelo menos 1 a 2 semanas após retirada ou com a menor dose possível de corticóide oral.
Um dos critérios para definirmos inflamação T2 foi retirado nesta nova edição do GINA. A presença de dependência à corticoterapia oral não faz mais parte dos critérios para definirmos asma T2. Com isso, pacientes corticodependentes orais podem ser classificados agora como T2 caso tenham algum dos outros critérios ou podem ser classificados como não T2.
Pacientes sem evidência de inflamação T2 após repetidas avaliações considere LAMA ou azitromicina em baixa dose caso ainda não tentados. Considere anti -IL4R (dupilumabe) se apresentar corticodependência oral ou anti-TSLP (ainda sem evidência suficiente para aqueles com corticodepência oral). Perceba que com a retirada do critério de corticodependência oral como sendo T2 e a imcorporação do anti -TSLP como ferramenta de tratamento o GINA 2022 já se considera tratamento biológico para aqueles não T2. Convém salientar que o anti- TSLP apresentou resultados modestos em pacientes não T2 tendo apresentados resultados melhores naqueles pacientes T2 (eosinófilo alto e/ou FeNO alto).
Segue a recomendação de uso de corticóide oral apenas em caso de exceção dado seus efeitos colaterais.
Quanto aos biológicos temos o seguinte estado da arte :
Omalizumabe (Anti-IgE) – Asma alérgica grave em pacientes com idade acima ou igual a 6 anos . Outras indicações são : Polipose nasal e urticaria crônica espontânea.
Mepolizumabe (Anti-IL5) – Asma T2 eosinofilica grave em pacientes com idade acima ou igual a 6 anos . Outras indicações são : GEPA, rinosinusite com polipose nasal e syndrome hipereosinofílica.
Reslizumabe (Anti – IL 5) – Asma T2 eosinofilica grave em pacientes com idade acima ou igual a 18 anos.
Benralizumabe (Anti IL5R) – Asma T2 eosinofilica grave em pacientes com idade acima ou igual a 12 anos .
Dupilumabe ( Anti IL4R) – Asma T2 eosinofílica grave ou pacientes que apresentem asma grave dependente de corticoterapia oral. Pacientes com idade acima ou igual a 6 anos. Dupilumabe não deve ser utilizado em pacientes com eosinófilo acima ou igual a 1500 céls /mcL.
Tezepelumabe (Anti- TSLP ) – Pacientes com asma grave com idade acima ou igual a 12 anos ,
A atualização do GINA traz dados importantes para o manejo dos pacientes com asma e é mais uma ferramenta para tentarmos vencer os inúmeros desafios que a doença ainda nos impõe.
Dr. Thiago Prudente Bártholo
