Publicado em 19 nov 2022
Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (RACE): a multicentre, phase 3, open-label, randomised controlled trial and ancillary follow-up study
Título do Estudo
Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (RACE): a multicentre, phase 3, open-label, randomised controlled trial and ancillary follow-up study
Fonte
Xavier Jaïs, Philippe Brenot, Hélène Bouvaist, Mitja Jevnikar, Matthieu Canuet, Céline Chabanne, Ari Chaouat, Vincent Cottin, Pascal De Groote, Nicolas Favrolt, Delphine Horeau-Langlard, Pascal Magro, Laurent Savale, Grégoire Prévot, Sébastien Renard, Oliver Sitbon, Florence Parent, Romain Trésorier, Cécile Tromeur, Céline Piedvache, Lamiae Grimaldi, Elie Fadel, David Montani, Marc Humbert, Gérald Simonneau. Lancet Respir Med. 2022 Oct;10(10):961-971. DOI: 10.1016/S2213-2600(22)00214-4
Introdução e objetivo do estudo
A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é uma doença vascular pulmonar grave com obstrução das artérias pulmonares por trombos organizados e microvasculopatia secundária, com aumento da resistência vascular pulmonar (RVP), hipertensão pulmonar pré-capilar progressiva e insuficiência cardíaca direita. Em pacientes considerados operáveis, a endarterectomia pulmonar (EAP) é o tratamento de escolha, porém cerca de 40% dos pacientes são inelegíveis devido à oclusão de vasos distais. A abordagem desses pacientes vem evoluindo com o uso de medicamentos visando tratar a microvasculopatia; além da disponibilidade de angioplastia pulmonar por balão (APB), procedimento que dilata a estenose e oclusões em artérias pulmonares segmentares ou subsegmentares até um diâmetro de aproximadamente 2 mm. Os resultados do estudo CHEST -1, mostraram que o riociguat, melhorou a capacidade de exercício e reduziu a RVP na HPTEC inoperável, ou em hipertensão pulmonar (HP) persistente, ou recorrente após EAP. O riociguat é o único medicamento aprovado na Europa e nos EUA para o tratamento desses pacientes, porém não trata lesões obstrutivas. Assim, a APB vem ganhando interesse. Embora ainda não haja estudos prospectivos, a maioria dos centros em HP adicionaram o procedimento às suas opções terapêuticas. O objetivo do estudo foi comparar a eficácia e segurança da APB versus terapia com riociguat em pacientes com HPTEC inoperáveis, recém diagnosticados e virgens de tratamento.
Desenho do estudo
O RACE foi um ensaio clínico randomizado controlado de fase 3, aberto, de grupos paralelos, realizado em 23 centros franceses, que avaliou a eficácia e segurança da APB versus riociguat em pacientes entre 18 e 80 anos com HPTEC inoperável e com RVP superior a 320 dyn·s/cm5. Os pacientes foram aleatoriamente designados (1:1) para tratamento com APB ou riociguat. Os pacientes randomizados para o riociguat oral receberam a dose inicial de 1 mg três vezes ao dia, e a dose foi aumentada em 0,5 mg (três vezes ao dia) a cada 2 semanas até um máximo de 2,5 mg (três vezes ao dia) se a pressão arterial sistólica fosse de pelo menos 95 mm Hg, com titulação individual. A dose alcançada ao final da titulação foi considerada adequada e todos permaneceram nessa dose até o final do estudo. O desfecho primário foi a alteração na RVP na semana 26, expressa como porcentagem da RVP basal na população com intenção de tratar. Os pacientes que completaram o estudo continuaram em acompanhamento auxiliar de 26 semanas, durante o qual os pacientes sintomáticos com RVP > 320 dyn·s/cm5 se beneficiaram da adição de riociguat após APB ou de APB após riociguat.
Resultados e mensagem do estudo
No período entre 2016 e 2019, 105 pacientes foram randomizados para receber riociguat (n=53) ou APB (n=52). O desfecho primário de eficácia foi a alteração na RVP na semana 26. A RVP média geométrica reduziu para 39,9% (IC 95% 36,2-44,0) da RVP basal no grupo APB, correspondendo a uma redução média de 458,4 dina·s/cm5 e 66,7% (60,5 -73,5) no grupo riociguat, uma redução média de 200·8 dyn·s/cm5. Os eventos adversos graves relacionados ao tratamento foram mais comuns com APB do que com riociguat (42% vs 9%). As complicações mais comuns com a APB foram injúria pulmonar e hemoptise. Na semana 26, a redução da RVP foi mais pronunciada com a APB do que com riociguat, porém com mais eventos adversos graves relacionados a APB. Na semana 52, uma redução semelhante na RVP foi observada naqueles tratados com riociguat ou APB, ambos de primeira linha. A incidência de eventos adversos graves relacionados à APB no estudo de acompanhamento foi menor em pacientes pré-tratados com riociguat (cinco [14%] de 36 pacientes vs 22 [42%] de 52 pacientes), o que aponta para os benefícios de uma abordagem multimodal. O estudo mostrou que a APB não substitui a terapia com riociguat, mas revelou benefício em casos de HPTEC não elegíveis a cirurgia, podendo ser uma modalidade complementar com a terapia medicamentosa, sobretudo em comprometimento hemodinâmico grave, associado a um maior risco de injúria pulmonar induzida pela APB. Mais estudos são necessários para avaliar os efeitos do tratamento sequencial combinando um ou dois medicamentos e APB.
Limitações do estudo
O estudo tem algumas limitações, são elas:
1) Não foi um estudo cego, pois comparou terapia oral com uma abordagem intervencionista com procedimentos invasivos múltiplos.
2) O estudo planejou recrutar 124 pacientes em 2 anos e foi prolongado para 3 anos; mas por falta de financiamento não houve extensão, sendo interrompido antes de ser alcançada a meta de randomização.
3) Pacientes com HP persistente ou recorrente após EAP foram excluídos, embora o riociguat e a APB pudessem ser benéficos.
Dra Elizabeth Jauhar Cardoso Bessa
