Publicado em 4 maio 2024
Coccidioidomycosis and Histoplasmosis in Immunocompetent Persons John N. Galgiani, M.D., and Carol A. Kauffman, M.D.
Título do Estudo
Coccidioidomycosis and Histoplasmosis in Immunocompetent Persons John N. Galgiani, M.D., and Carol A. Kauffman, M.D.
Fonte
N Engl J Med2024;390:536-47. DOI: 10.1056/NEJMra2306821.
Introdução
Poucos fungos causam doenças em humanos, a maioria em imunossuprimidos e limitada a regiões específicas. Contudo, a coccidioidomicose e a histoplasmose são exceções a essas características, se tornando ponto de interesse, ambas doenças endêmicas, sendo a coccidioidomicose restrita as regiões desérticas das Américas, enquanto a histoplasmoseé disseminada pela América, Africa, Ásia e Oceania.
Doença inicial
O contato com os fungos ocorre após a inalação de esporos do ambiente. Na maioria das pessoas, esse contato ambiental é com um pequeno inoculo de esporos por vez, gerando resposta imune satisfatória sem manifestações clínicas de doença. Já nos casos com exposição a um inoculo maior, o risco de desenvolvimento de doença também aumenta. Nesses casos, os sintomas surgem após um período de 1-3 semanas de incubação, causando uma síndrome pneumonia-like. A suspeita se dá quando não há melhora com tratamento habitual, evoluindo com fadiga importante e sintomas constitucionais de duração prolongada. Por ser um quadro inespecífico, há muito subdiagnóstico e subnotificação. Acredita-se que essa sintomatologia seja causada pela resposta imune e não pela proliferação fúngica, com habitual resolução espontânea em pacientes com imunidade celular preservada. A imunidade para coccidioides é duradoura, enquanto a histoplasmose não gera proteção para novas infecções. Os fungos podem permanecer dormentes no organismo após a cura clínica, fato com relevância para pacientes que venham a ser transplantados, tratados com imunossupressão de resposta celular ou que adquiram infecção pelo HIV.
Nódulos pulmonares
Após infecção por coccidioides, nódulos residuais são visíveis nas imagens torácicas. São persistentes, não calcificam e podem ser metabolicamente ativos ao PET, tornando-os difíceis de diferenciar de neoplasias. Muitas vezes biópsia é necessária para definição diagnóstica. Na histoplasmose, é comum encontrar múltiplos nódulos, que evoluem com calcificações de aspecto benígno. Diferente da coccidioidomicose, linfonodomegaliasmediastinais e hilares também são comumente observadas, também com características benignas.
Complicações mediastinais
A linfadenitemediastinal geralmente ocorre em paciente jovens, logo após a primo-infecção, podendo causar sintomas por compressão de estruturas mediastinais. Os granulomas mediastinais podem ocorrer em qualquer paciente, a maioria é um achado radiológico assintomático. Já a fibrose mediastinal é rara, tardia, silenciosa e causa encarceramento de estruturas mediastinais, gerando sintomas como tosse, dor, disfagia e dispneia, de difícil manejo. Seu mecanismo ainda não está esclarecido. Essas três complicações são observadas apenas na infecção por histoplasmose, sem relatos na coccidioidomicose.
Doença pulmonar crônica
A evolução da doença coccidioide é marcada por ativação neutrofílica e eosinofílica, levando a inflamação e eventual cavitação. Muitas vezes solitárias e periféricas, essas cavitações podem ser assintomáticas. Em paciente diabéticos ou imunossupressos, essas cavitações costumam infectar, com paredes espessas e nível hidroaéreo, causando sintomas. A complicação mais temida é o pneumotórax espontâneo por fístula pleural. Na histoplasmose, a doença inicial costuma ser arrastada, causando sintomas constitucionais e podendo evoluir também com cavitações. Em pacientes DPOC, observa-se a evolução para forma cavitaria crônica, geralmente fatal. Formas progressivas são cada vez menos comuns diante dos avanços da medicina.
Infecções disseminadas
Na primo-infecção, há disseminação hematológica do histoplasma e do coccidioides, principalmente pelos tecidos linfoides, muito semelhante ao que ocorre na tuberculose. Em indivíduos imunocompetentes, essa fungemia é geralmente assintomática e autolimitada, podendo deixar pequenas cicatrizes em achados radiológicos. Já em pacientes imunocomprometidos, a coccidioidomicose disseminada apresenta lesões esqueléticas, cutâneas e meníngeas, enquanto a histoplasmose afeta as adrenais, pulmões, medula, tecido linforeticular e mucosas.
Métodos diagnósticos
Cultura e histopatológico continuam os testes padrão ouro para detecção de ambas doenças. Em casos de imunossupressão e/ou doença sistêmica, a pesquisa de antígenos de histoplasmose e anticorpos específicos de coccidioidomicose são bastante sensíveis. Em pacientes com imunidade preservada e doença mais localizada, testes de imunodifusão apresentam boa especificidade, com muitos falsos negativos nas primeiras semanas devido baixa sensibilidade.
Manejo
O manejo após o diagnóstico varia se há evidencia de doença em atividade ou não. Muitos dos sintomas ocorrem por atividade imune e se resolvem sem tratamento ou sequelas, deixando nódulos pulmonares residuais calcificados. Por outro lado, pacientes com cavidades pulmonares infectadas ou formas sistêmicas se beneficiam de tratamento, prolongado, e muitas vezes com recidiva após suspensão.
Nas últimas décadas, obtivemos grandes avanços nas opções de tratamento. Se no passado, nos restringíamos à Anfotericina B, tratamento com grande toxicidade e necessidade de internação, hoje dispomos das terapias triazólicas,muito bem toleradas e que podem ser feitas por via oral, reservando a anfotericina para casos graves. Na coccidioidomicose, o fármaco de escolha é o Fluconazol, enquanto na histoplasmose, indica-se o Itraconazol.
Vacinas
Devido ao impacto que representam para a saúde pública, ambas doenças são alvo de interesse para vacinação, ainda sem sucesso. Após o advento das vacinas de RNAm desenvolvidas durante a pandemia de covid-19, a perspectiva é de novas vacinas em pouco tempo.
Conclusões
Apesar de prevalentes e com características microbiológicas semelhantes, a Coccidioidomicose e a Histoplasmose são doenças com apresentações clínicas e tratamentos distintos. Esse resumo busca ajudar os médicos a melhor diferenciar essas duas micoses tão importantes mundialmente.
Felipe Gonzalez é pneumologista, médico do Hospital Universitário Pedro Ernesto
