Publicado em 16 abr 2024
Community-Acquired Pneumonia
Título do Estudo
Community-Acquired Pneumonia
Fonte
Community-Acquired Pneumonia– The New England Journal of Medicine. Published August 16, 2023 N Engl J Med 2023;389:632-641. DOI: 10.1056/NEJMcp2303286 VOL. 389 NO. 7.
Introdução
A pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida na comunidade, sendo distinta da pneumonia nosocomial. É uma causa comum de hospitalização e morte em todo o mundo.
Alguns fatores aumentam o risco de infecção, tais como idade avançada, doença pulmonar crônica, doenças cardíacas crônicas, tabagismo, alcoolismo, infecções de virais de vias aéreas entre outros.
Métodos
Artigo de revisão narrativa sobre identificação e o manejo das pneumonias adquirida na comunidade.
Resultados
O desenvolvimento de pneumonia é influenciado por vários fatores, que incluem suscetibilidade do hospedeiro, virulência do patógeno e a quantidade de microrganismos que atinge as vias aéreas inferiores.
Os patógenos podem atingir as vias aéreas do hospedeiro de diversas formas, seja por microaspirações, macroaspirações, inalações ou disseminação por via hematogênica, sendo a microaspirações o principal meio para os microrganismos chegarem aos pulmões.
Embora a pneumonia adquirida na comunidade tenha sido rotulada como uma doença pulmonar aguda, temos o entendimento atualmente de que se trata de uma desordem multissistêmica, podendo levar a sequelas agudas e de longo prazo.
Numerosos microrganismos podem ocasionar pneumonia adquirida na comunidade, sendo principalmente as bactérias e os vírus. Nos últimos anos o Coronavírus se notabilizou-se por ser o principal agente viral a causar pneumonia adquirida na comunidade.
O diagnóstico é feito com base na clínica do paciente, achado do exame físico, imagem do tórax e de laboratoriais tal como a procalcitonina que é elevada nas infecções por bactérias e baixa nas infecções virais.
É de suma importância a decisão de onde o paciente deverá ser tratado, junto com o julgamento clínico, podemos utilizar scores tais como o CURB65 e o PSI que nos ajudam na tomada de decisão.
Pacientes que iram receber tratamento ambulatorial não necessitam da realização de culturas para determinação do patógeno, após afastar pneumonia viral, para paciente que não receberam tratamento recente com antibióticos, recomenda-se monoterapia com amoxicilina ou doxiciclina ou macrolídeos.
Paciente que receberam antibióticos nos últimos três meses ou que apresentam comorbidades tais como tabagismo, doença cardíaca crônica, etilistas, devem receber terapia combinada, com esquema preferencial amoxicilina + clavulanato de potássio associado a um macrolídeo ou doxiciclina. Para pacientes que não podem receber betalactamicos deve optar pelo uso de fluoroquinolonas respiratórias.
Para doentes que precisem ser internados, deve-se determinar a presença de MRSA ou Pseudomonas, caso a presença seja confirmada, o espectro do antibiótico deverá ser ampliado para cobertura destes patógenos.
Doentes graves que necessitem de internação de UTI e em choque séptico, orienta-se início de terapia anti-MRSA empiricamente até a determinação do patógeno.
Terapias com glicocorticoides para pacientes graves em UTI e em ventilação mecânica têm se mostrado benéficas na sobrevida, porém mais estudos são necessários.
A duração da terapia geralmente é de cinco dias, ciclos prolongados de antibióticos podem ser indicado em paciente com imunocomprometidos, empiemas e infecção por P.aeruginosa.
Alta hospitalar é recomendada com pacientes que estejam clinicamente estáveis e que sejam capazes de tomar medicações orais e disponham de um ambiente seguro para continuidade do tratamento. A comunicação com a atenção primária em saúde para continuidade do acompanhamento e tratamento são fundamentais para sucesso e a redução das readmissões hospitalares.
Conclusões
A pneumonia adquirida na comunidade continua a ser umas das principais causas de hospitalização e morte em todo mundo.
O manejo adequado inicial com a determinação do local de tratamento e a terapia antimicrobiana a ser iniciada é fundamental e podemos utilizar os scores como CURB65 e o PSI que nos auxiliam na tomada de decisão.
Doentes graves internados em UTI devem receber terapia anti-MRSA até que seja identificado o patógeno causador e possa ser feito o descalonamento da terapia.
Limitações e mensagens do artigo
Uma melhor compreensão do papel do microbioma pulmonar na pneumonia adquirida na comunidade é necessário, o que ajudaria a entender as diferentes respostas inflamatórias e a suscetibilidade a patógenos específicos.
Diagnósticos microbiológicos com uso de painéis moleculares rápidos ainda são tecnologias em estudos e ainda não disponíveis.
Embora as diretrizes da ATS recomendem monoterapia para pacientes ambulatoriais de baixo risco, frequentemente utilizamos terapia combinada com macrolídeos uma vez que esses patógenos são relativamente comuns em nosso meio.
David Versalli é pneumologista formado pela UFF, médico residente do serviço de Broncoscopia da UERJ.
