Publicado em 19 ago 2024
Diretrizes da ERS/ESICM/ESCMID/ALAT para o manejo de pneumonia grave adquirida na comunidade
Título do Estudo
Diretrizes da ERS/ESICM/ESCMID/ALAT para o manejo de pneumonia grave adquirida na comunidade
Fonte
ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Ignacio Martin-Loeches, Antoni Torres, Blin Nagavci, Stefano Aliberti, Massimo Antonelli, Matteo Bassetti, Lieuwe Bos, James D. Chalmers, Lennie Derde, Jan de Waele, Jose Garnacho-Montero, Marin Kollef, Carlos Luna, Rosario Menendez, Michael Niederman, Dmitry Ponomarev, Marcos Restrepo, David Rigau, Marcus J. Schultz, Emmanuel Weiss, Tobias Welte, Richard Wunderink. European Respiratory Journal 2023 61: 2200735; DOI: 10.1183/13993003.00735-2022
Introdução
A Pneumonia grave adquirida na comunidade (PAC grave) está associada a elevada morbidade e mortalidade. A incidência de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) varia entre 1 e 25 casos por 1.000 habitantes por ano.
A incidência desta doença é maior em homens, pessoas com vírus da imunodeficiência humana (HIV) e indivíduos com comorbidades, especialmente doença pulmonar obstrutiva crônica. Aproximadamente 40% dos pacientes com PAC necessitam de internação hospitalar, sendo 5% em leito de terapia intensiva devido as disfunções orgânicas, com necessidade ou não de ventilação mecânica. No que se diz respeito aos patogenos, em 2019, um grande estudo observacional monocêntrico mostrou que Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, vírus, e Legionella spp eram os patogenos mais frequentes. No entanto, outros patogenos nao convencionais, como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacterias, foram responsáveis por uma proporção variávelconsideravel de casos. A prevalência destes últimos patógenos depende de fatores de risco dos pacientes e, consequentemente, na população de referência de cada hospital. Infecções polimicrobianas têm sido observadas com mais frequência em pacientes em ventilação mecânica.
Embora existam diretrizes europeias e não europeias para a PAC, não existe diretrizes para PAC grave. A Sociedade Respiratória Europeia (ERS), Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM), a Sociedade Europeia de Microbiologia e Doenças Infecciosas (ESCMID) e a Associação Torácica Latino-Americana (ALAT) lançaram uma força tarefa para desenvolver as primeiras diretrizes internacionais para o manejo da pneumonia grave adquirida na comunidade. A qualidade da evidência foi avaliada com o sistema GRADE, que é o manual de graduação da qualidade de evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde. As recomendações foram relacionadas ao diagnóstico, antibióticos, presença de disfunções orgânicas, biomarcadores e terapias coadjuvantes. As diretrizes internacionais forneceram resultados clínicos baseados em evidências, recomendações práticas para diagnóstico, tratamento empírico e terapia antibiótica para PAC grave seguindo o GRADE. As recomendações estavam relacionadas com diagnóstico, antibióticos, suporte clínico, biomarcadores e terapias coadjuvantes.
Questão 1) Em pacientes com PAC grave devem ser adicionados testes rápidos microbiologicos as amostras de sangue e do trato respiratório?
R: Se a tecnologia estiver disponível, sugerimos amostra de escarro para testar para virus, bacterias, sempre que antibióticos não padronizados forem prescritos ou considerados. Recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa.
Questão 2) Em pacientes hipoxêmicos, ventilação mecanica não invasiva (VNI) ou cateter nasal de alto fluxo (CNAF) devem ser utilizados precocemente, antes do oxigênio suplementar, a fim de evitar intubação e reduzir mortalidade? R: Em pacientes com PAC grave e hipoxemia, mas não precisando de intubação imediata, nós sugerimos CNAF antes do oxigênio suplementar convencional. Recomendação condicional, nível de evidência muito baixo.
Questão 3) Para o tratamento empírico da PAC grave, fluoroquinolonas ou macrolideos devem ser utilizados para reduzir mortalidade e desfechos clínicos desfavoráveis? R: Nós sugerimos a adição de macrolídeos aos beta lactamicos como antibioticoterapia empírica em pacientes hospitalizados, e não recomendamos fluoroquinolonas. Baixo nível de evidência.
Questão 4) A dosagem de procalcitonina no sangue pode ser utilizada para reduzir o tempo de antibiótico? R:Nós recomendamos o uso da procalcitonina para reduzir a duração do tempo de antibióticos em paciente com PAC grave. Recomendação condicional, nível de evidência muito baixo.
Questão 5) Oseltamivir deve ser adicionado ao tratamento empírico em caso de PAC grave em pacientes com infecção por influenza confirmada pelo PCR?
R: Se a PCR não estiver disponível para confirmar Influenza, sugerimos o uso empírico de Oseltamivir. Baixo nível de evidência.
Questão 6) Adicionar corticoesteróides ao esquema de antibiótico em populações específicas proporciona melhor desfecho, em comparação a quem não recebeu corticoides? R: Recomendamos o uso de corticoesteróides em caso de choque. Nível de evidência muito baixo.
Questão 7) O uso de escores de predição para patógenos resistentes a medicamentos leva a uma terapia mais apropriada e melhora dos desfechos (mortalidade, falência de tratamento, internação prolongada)? R: Sugerimos a integração de fatores de risco com base na epidemiologia local e colonização para orientar decisões relativas a patógenos resistentes a medicamentos (excluindo imunocomprometidos) e antibióticos empírico prescrição em pacientes com PAC grave. Moderado nível de evidência.
Questão 8) Pacientes com risco de broncoaspiração têm o melhor desfecho se tratados com regime direcionado a broncoaspiração, em vez de tratamento empírico? R: Sugerimos tratamento visando cobertura de anaeróbios. Sem classificação. Boa prática medica.
Conclusão
Nestas diretrizes internacionais, ERS, ESICM, ESCMID e ALAT os resultados clínicos fornecidos foram baseados em evidências, recomendações práticas para diagnóstico, tratamento empírico e terapia antibiótica para PAC grave seguindo, o sistema GRADE. Além disso, as atuais lacunas de conhecimento foram destacadas e recomendações para pesquisas futuras têm sido feitas.
Comentários
Estas são as primeiras diretrizes publicadas para pacientes
com PAC grave. Existem diversos estudos sobre PAC, no entanto não contemplavam o espectro mais grave da PAC. As sociedades que colaboraram para o desenvolvimento deste estudo consideraram que esses pacientes se beneficiariam de recomendações específicas, devido a possíveis diferenças nos efeitos do tratamento entre pacientes moderados e críticos. Essas diretrizes forneceram recomendações para que os pacientes com maior a gravidade da PAC e o risco de mortalidade pudessem ser beneficiados. A implementação pode ser desafiadora, e depende dos recursos dos sistemas de saúde, e de mais estudos futuros.
Patrícia Frascari Litrento, Médica Pneumologista da UERJ
