Publicado em 18 dez 2021
Extracorporeal Membrane Oxygenation for COVID 2019-Acute Respiratory Distress Syndrome: Comparison between First and Second Waves (Stage 2)
Título do Estudo
Extracorporeal Membrane Oxygenation for COVID 2019-Acute Respiratory Distress Syndrome: Comparison between First and Second Waves (Stage 2)
Fonte
J Clin Med. 2021 Oct 21;10(21):4839. doi: 10.3390/jcm10214839. PMID: 34768359; PMCID: PMC8584595.
Introdução
No início da pandemia do SARS-CoV-2 surgiram muitas controvérsias em relação ao manejo ventilatório dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo induzida pela COVID-19 (CARDS). Alguns especialistas e várias diretrizes endossaram a intubação precoce ao invés de uma estratégia inicial não invasiva. Essa abordagem foi impulsionada pela ideia de prevenção de contaminação da equipe de saúde e também do risco para o paciente em desenvolver lesão pulmonar auto induzida. Na chamada segunda onda, evidências a respeito do sucesso e segurança no manejo ventilatório não invasivo na CARDS tornaram essa prática muito comum na condução de pacientes críticos graves.
A instituição de oxigenação por membrana extracorpórea venoso-venosa (V-V ECMO) é usada em casos de hipoxemia refratária em pacientes com CARDS (prevalência de 6,4%). A mortalidade em 90 dias estimada pelo banco de dados a ELSO (European Extracorporeal Life Support Organization) nesses pacientes é de 38%. Entretanto, a ELSO reportou um aumento na mortalidade na ECMO na segunda onda de COVID-19.
Objetivo
O objetivo deste estudo foi descrever as características e resultados dos pacientes que receberam V-V ECMO para CARDS entre a primeira e a segunda onda do surto de COVID-19 em um centro especializado na França.
Métodos
Foram incluídos todos pacientes internados com SARS-CoV-2 confirmado laboratorialmente e que foram submetidos a V-V ECMO, no Hospital Universitário de Lille, separados em dois períodos: de de 01 de março a 3 de maio de 2020 – definido com primeira onda e de 01 de setembro a 30 novembro 2020- definido como segunda onda. Total de 50 pacientes: 24 na primeira onda e 26 na segunda. Os pacientes foram selecionados para ECMO de acordo com os critérios da EOLIA. Os dados foram coletados retrospectivamente baseados nos registros em prontuários eletrônicos, em centro único. As variáveis categóricas e quantitativas foram relatadas como porcentagem (%) e medianas (intervalo interquartil) ou média (desvio padrão), conforme apropriado. Os grupos foram comparados usando testes χ2 ou exato de Fisher para variáveis categóricas e Mann-Whitney U ou testes t não pareados para variáveis contínuas. Todas as análises foram calculadas em um nível α bilateral de 5% com o software GraphPad Prism 9.1.2®, San Diego, CA, EUA e IBM SPSS Statistics 28.0.0.0®, Bois-Colombes, França.
Resultados
A principal indicação para implantação de ECMO foi PaO2 / FiO2 <80 mmHg por> 6 h; 38/50 (76%) pacientes da coorte global, sem diferença entre os dois grupos.
As características pré-ECMO apenas a faixa etária foi significativamente diferente sendo a segunda onda composta de pacientes mais idosos (média 63 anos contra 58 anos p=0,017)
Os tempos médios desde os primeiros sintomas e admissão na UTI à ECMO foram significativamente maiores no grupo da segunda onda devido a um tempo significativamente mais longo entre a admissão na UTI e a intubação e o aumento do uso de ventilação não invasiva antes da intubação (IOT). A hipoxemia também foi significativamente maior no grupo da segunda onda.
O uso de suporte não invasivo foi de 8% na primeira onda contra 81% na segunda onda.
O uso de corticoide foi de apenas 16,7% na primeira onda e 100% na segunda onda.
A prona foi usada em 54,2% na primeira onda e 80,8% na segunda onda.
Observou-se também aumento de pneumonia associada à ventilação mecânica de forma significativa: 21% na primeira onda e 50% na segunda.
Entretanto, o tempo para início da ECMO após a IOT foi semelhante nos dois grupos (em torno de 7 dias).
A mortalidade global em 90 dias da coorte foi de 64% (32/50), sendo 58% na primeira onda e 64% na segunda.
Limitações
Estudo single-center, retrospectivo e com amostra pequena.
Mensagens do Estudo
A faixa etária provavelmente contribui para o pior desfecho dos pacientes em ECMO na segunda onda
Entretanto a grande diferença nos tempos de ida para o CTI e de IOT, entre os dois grupos, por uso de recurso de ventilação não invasiva na segunda onda parece ter contribuído para mais hipoxemia, pulmões com complacência mais baixa, necessitando maiores níveis de pressão de distensão possivelmente relacionado à piora de lesão pulmonar por lesão autoinduzida durante a ventilação não invasiva. Inclusive com maior incidência de pneumotórax na segunda onda. Esse uso indiscriminado e prolongado de recursos não invasivos em pacientes críticos e graves pode ter adiado medidas de ventilação protetora e também de instalação de ECMO, determinando um pior desfecho.
Outro ponto importante de discussão do artigo é o papel do uso de corticosteróides como imunossupressores e podendo contribuir para ocorrência de mais infecções relacionadas aos cuidados de saúde e assim contribuindo para o aumento da mortalidade observada nesse grupo de pacientes da segunda onda.
Dra Paula Werneck Steimback
