Publicado em 7 out 2023
Incidence, microbiological and immunological characteristics of ventilator-associated pneumonia assessed by bronchoalveolar lavage and endotracheal aspirate in a prospective cohort of COVID-19 patients: CoV-AP study
Título do Estudo
Incidence, microbiological and immunological characteristics of ventilator-associated pneumonia assessed by bronchoalveolar lavage and endotracheal aspirate in a prospective cohort of COVID-19 patients: CoV-AP study
Fonte
Mangioni et al. Critical Care (2023) 27:369 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04658-5.
Introdução
Não existe recomendação consensual para o diagnóstico microbiológico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Dessa maneira a heterogeneidade na coleta de amostragem do trato respiratório (aspirado traqueal- AT – ou lavado broncoalveolar – LBA- por broncoscopia) provavelmente impacta na diferença de incidência de PAV entre coortes. Biomarcadores imunológicos para descartar o diagnóstico de PAV, embora promissores, ainda não foram validados. A SDRA induzida pela COVID-19 tornou o reconhecimento da PAV ainda mais desafiador, muitas vezes levando ao sobrediagnóstico e tratamento excessivo com antibióticos.
Objetivos
Os objetivos do presente estudo foram:
(i) avaliar a incidência de PAV por meio de AT e LBA realizados simultaneamente na suspeita de PAV em pacientes de UTI com COVID-19;
(ii) comparar isolados microbianos e avaliar a concordância entre métodos de amostragem e técnicas de diagnóstico (cultura convencional vs microbiologia molecular); e
(iii) examinar biomarcadores no LBA e no sangue periférico de pacientes com PAV.
Métodos
Estudo prospectivo de coorte unicêntrico realizado entre pacientes com COVID-19 sob ventilação mecânica no Hospital Policlínico (Milão, Itália) de janeiro de 2021 a maio de 2022. Confirmação microbiológica de suspeita de PAV foi baseado em aspirados endotraqueais (AT) e lavado broncoalveolar (LBA) concomitantes. Cultara convencional e microbiologia molecular rápida (FILMARRAY® Pneumonia Panel plus, BALFAPPP), bem como marcadores imunológicos (células imunológicase citocinas inflamatórias) foram analisados.
Resultados
Setenta e nove pacientes foram incluídos.
Houve administração de antibióticos em 51/79 (64,6%) e corticosteroides sistêmicos em 60/79 (65,9%) dos pacientes, antes da admissão na UTI.
A duração mediana da VM na suspeita de PAVM foi de 6 (5–9) dias.
A taxa de incidência de PAVM confirmada microbiologicamente foi de 33,1 (IC 95% 22,1–44,0) no aspirado traqueal e 20,1 (IC 95% 12,5–27,7) no lavado broncoalveolar.
A concordância entre AT e LBA foi observada em 35/49 (71,4%) casos.
A concordância entre BALFAPPP e LBA em 39/49 (79,6%) casos.
Tendo o LBA como padrão ouro, a AT apresentou 88,9%
(IC 95% 70,8–97,7) sensibilidade e 50,0% (IC 95% 28,2–71,8) especificidade (Kappa de Cohen 0,40, IC 95% 0,16–0,65).
Já o BALFAPPP mostrou sensibilidade de 95,0% (IC 95% 75,1–99,9) e especificidade de 69% (IC 95% 49,2–84,7) (Kappa de Cohen 0,60, IC 95%0,39–0,81).
A dosagem de IL-1β no lavado broncoalveolar diferiu significativamente entre VAP (135 (IQR 11–450) pg/ml) e não-VAP (10 (IQR 2,9–105) pg/ml) (P=0,03).
Conclusões
Em pacientes internados em UTI com COVID-19, diferenças na amostragem microbiana na suspeita de PAV podem levar a uma alta variabilidade na incidência de PAV e nos achados microbiológicos.
A concordância entre AT e o LBA foi limitada em mais de 20% de amostras positivas para ETA e negativas para BAL.
Enquanto BALFAPPP mostrou alta sensibilidade, mas especificidade limitada ao avaliar apenas alvos no painel.
Esses fatores devem ser considerados ao comparar resultados de coortes com diferentes amostragens.
A dosagem de IL-1β no LBA mostrou potencial na discriminação de PAV microbiologicamente confirmada.
Limitações
Estudo de centro único com amostra pequena e restrita a COVID -19.
Não tem poder para avaliar morte como desfecho.
Mensagens do Artigo
O BALFAPPP pode vir como uma ferramenta útil para descartar PAV em pacientes de UTI com infecções virais graves, como COVID-19 e evitar terapias antibióticas desnecessárias. Os testes positivos ainda devem ser interpretados com sabedoria, com base em sinais clínicos dos pacientes, achados microbianos prévios e ecologia local.
O uso de biomarcadores inflamatórios no LBA como IL-1β e IL-8, nos pontos de corte ideais, podem excluiu PAV com potencial para melhorar administração de antibióticos (stewardship).
Dra. Paula Werneck Steimback é pneumologista e intensivista, atual secretária científica da SOPTERJ 2022-2023
