Publicado em 19 fev 2024
Individualised, short-course antibiotic treatment versus usual long-course treatment for ventilator-associated pneumonia (REGARD-VAP): a multicentre, individually randomised , open-label, non-inferiority trial
Título do Estudo
Individualised, short-course antibiotic treatment versus usual long-course treatment for ventilator-associated pneumonia (REGARD-VAP): a multicentre, individually randomised , open-label, non-inferiority trial
Introdução
A pneumonia associada a ventilação (PAV) é uma infecção frequente nos pacientes internados em UTI, e está associada a aumento de mortalidade, prolongamento de internações e uso de múltiplos esquemas antimicrobianos. O estudo buscou analisar a não inferioridade de um ciclo de antibiótico de até 7 dias, comparado a um ciclo mais prolongado.
Métodos
Estudo multicêntrico, randomizado, aberto, fase 4, de não inferioridade comparando um ciclo curto de antibiótico (≤ 7, idealmente 3 a 5 dias) versus um ciclo habitual (≥ 8 dias) para tratamento de PAV, com desfechos primários morte ou recorrência de pneumonia em 60 dias. Foram incluídos 39 UTIs da Tailândia, Singapura, Nepal e Brasil, que selecionaram pacientes maiores de 18 anos com critérios para PAV do CDC, em VM por 48h ou mais.
Os pacientes foram randomizados em dois grupos, grupo ciclo curto e grupo ciclo habitual. Grupo curto ciclo cujo período de antibioticoterapia seria de 3 a 7 dias, sendo adotados como critérios de melhora para suspensão do antibiótico estar afebril (Tax < 38° por >48h) e estável hemodinâmica (PAS>90mmHg sem necessidade de amina). Quando atingidos os critérios de melhora, o antibiótico deveria ser suspenso em 3 dias em caso de culturas negativas, 5 dias se as culturas fossem positivas, e em todos os casos suspensos em até 7 dias. O grupo ciclo habitual recebeu antibioticoterapia por período ⩾8 dias, com duração definida pela equipe assistente, independente de sinais clínicos ou culturas.
O número de dias de antibioticoterapia foi calculado a partir do primeiro dia de cobertura guiada por cultura de acordo com a suscetibilidade de pelo menos um dos patógenos identificados de cultura de material das vias respiratórias, obtido por aspiração via tubo endotraqueal ou broncoscopia, colhidas dentro de 48 horas após a triagem ou sintoma de PAV.
O acompanhamento foi mantido semanalmente durante a internação após término do antibiótico e nos que tiveram alta em duas consultas com 28 e 60 dias.
Resultados
Desfecho primário analisado foi morte ou recorrência de pneumonia em 60 dias. Desfechos secundários, tempo de hospitalização, tempo de ventilação mecânica, eventos associados à ventilação mecânica, tempo de antibiótico, readmissão hospitalar, infecção de corrente sanguínea, infecções ou colonizações por germe MDR.
No total, 461 pacientes foram registrados e ao longo do acompanhamento 01 paciente saiu do estudo. Outros 25 foram excluídos por não adesão ao protocolo ou não preencherem completamente os critérios de inclusão.
Em 320 casos houve identificação de microorganismo, nos 140 restantes não. O tempo médio de tratamento foi de 6 dias no grupo ciclo curto e de 14 dias no grupo ciclo habitual.
O desfecho primário morte ou recorrência de pneumonia em 60 dias foi alcançado em 41% do grupo ciclo curto e 44% do grupo ciclo habitual.
A análise dos subgrupos bacilos gram negativo não fermentadores e bacilos gram negativo resistente a carbapenêmicos não tiveram diferença no desfecho primário entre os dois grupos de tratamento, assim como entre os subgrupos germe identificado e germe não identificado.
Ao final dos 60 dias de acompanhamento, a mortalidade foi de 35% (81) no grupo ciclo curto, sendo 12% (27) por pneumonia e 38% (88) no grupo ciclo habitual, com 12% (28) por pneumonia. Houve 63 casos de recorrência de pneumonia, sendo que 16 (48%) em 33 do grupo ciclo curto e 17 (57%) em 30 no grupo ciclo habitual por germe multiresistente. Casos de pneumonia pelo mesmo germe foram 8 no grupo ciclo curto e 7 no grupo ciclo habitual.
A estratégia de ciclo curto reduziu o tempo de uso de antibiótico em média em 5,2 dias. Dos efeitos adversos de antibióticos, houve uma relação relativa do risco de 31% comparando o grupo ciclo curto (8%) com o grupo ciclo habitual (38%). O efeito adverso mais frequente foi insuficiência renal, na frequência de 5% no grupo ciclo curto e 35% no grupo ciclo habitual.
Discussão
A estratégia de ciclo curto de antimicrobiano baseada em resposta clínica em adultos com PAV, não mostrou-se inferior ao ciclo mais prolongado de antibiótico, na avaliação dos desfechos morte e recorrência de pneumonia em 60 dias, e reduziu significativamente a ocorrência de efeitos adversos.
O estudo possui algumas limitações, a citar: apesar de multicêntrico, 81% dos pacientes foram da Tailândia. Não houve um teste estatístico para pré-definição de amostra para cada país. A pandemia de covid19 impactou no recrutamento dos participantes. Não foram analisados dados sobre colonização e resistência bacteriana, perfil que pode variar regionalmente.
Conclusão
O uso de ciclos curtos de antimicrobianos baseados na resposta clínica para o tratamento de PAV, não mostrou-se inferior ao ciclo mais prolongado de antibiótico, e reduziu significativamente a ocorrência de efeitos adversos. Estes achados são animadores e motivam a busca por mais evidências para reduzir o uso de antimicrobianos, impactando em menos efeitos adversos e preservação das drogas.
Dr Bruno Rangel – Professor Adjunto de Pneumologia da UERJ
