Publicado em 23 jun 2024
Inhaled versus systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis
Título do Estudo
Inhaled versus systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis
Fonte
European Respiratory Review
Introdução
A DPOC é a terceira causa de óbito no mundo. As diretrizes atuais recomendam corticoide sistêmico para toda exacerbação moderada a grave ou associada a dispneia, pois reduzem tempo de internação, falha no tratamento e prevenção de recaída da exacerbação em 1 mês. Contudo, eles estão associados a diversos efeitos colaterais, mesmo o uso em ciclos curtos, principalmente em pacientes com comorbidades como insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e fraqueza muscular.
Em contrapartida, os corticoides inalatórios possuem um efeito anti-inflamatório local com o potencial de menores efeitos adversos sistêmicos. O GOLD reconheceu a budesonida inalatória como uma alternativa potencial à metilprednisolona intravenosa com base em quatro ensaios clínicos randomizados (ECRs).
Essa revisão sistemática e metanálise tem o intuito de compilar e avaliar os estudos que comparam o uso do corticoide sistêmico (CS) com o do corticoide inalatório (CI) na exacerbação moderada a grave do DPOC.
Métodos
Foram incluídos estudos que definiram exacerbação de DPOC por critérios clínicos. Pacientes com diagnóstico primário diferente de DPOC foram excluídos. A administração sistêmica via oral ou intravenosa foi aceita e inalada através de nebulizadores ou dispositivos inalatórios.
Os desfechos primários foram: 1) sucesso do tratamento (uma medida dicotômica do resultado global da exacerbação de acordo com o julgamento dos médicos e/ou avaliação dos sinais e sintomas); 2) falta de ar; 3) eventos adversos graves. Os desfechos secundários foram qualidade de vida, escore de sintomas, tosse e produção do escarro, tempo de internação, exacerbações futuras entre outros.
Os resultados foram avaliados após o tratamento e em momentos de longo prazo (> 4 semanas).
Resultados
Foram incluídos 20 ensaios, com o total de 2140 participantes. Asma concomitante foram explicitamente excluídos dos ensaios, assim como carga tabágica menor que 20 anos-maço. A mediana de dias do uso de corticoide foi de 7 dias. O tratamento concomitante para a exacerbação incluiu broncodilatadores com ou sem metilxantinas
antibióticos, mucolíticos, antitússicos, suplementação de oxigênio, suporte hídrico e eletrolítico.
O sucesso no tratamento foi similar no grupo com corticoide sistêmico versus inalatório,
A dispneia foi avaliada em 8 ensaios (721 pacientes) mostrando impacto semelhante. Eventos adversos graves e reavaliação após 3 meses também não foram diferentes entre os grupos.
Qualidade de vida, escore de sintomas (incluindo, tosse, sibilos e expectoração), tempo de internação (mediana de 7 a 11 dias), tempo prolongado de internação, indicação de ventilação ou UTI, risco de exacerbações futuras leve ou graves, mortalidade, não tiveram diferença estatística entre os grupos.
Eventos adversos tendem a ser mais frequentes com o uso de corticoides sistêmicos (risco relativo de 0.80). Hiperglicemia foi mais comum (2,9 vezes maior) com o uso de CS versus CI. A infecção fúngica oral foi maior no grupo de CI. Infecção fúngica sistêmica, pressão arterial de oxigênio, dióxido de carbono ou saturação de oxigênio não foram diferentes.
Houve uma tendência de valores maiores de VEF1 pós tratamento no grupo CS em relação ao CI.
Conclusões
Esta revisão sistemática e meta-análise, baseada em 20 ensaios randomizados e quase-randomizados, totalizando 2.140 participantes com exacerbações da DPOC, não revelaram evidências de superioridade do tratamento sistêmico sobre os inalados em qualquer um dos resultados de eficácia clinicamente importantes (baixa certeza). Houveram taxas semelhantes de eventos adversos graves entre os grupos (baixa certeza). Uso de CI tende a reduzir qualquer evento adverso e de hiperglicemia (certeza moderada). Evidências sugeriram um risco aumentado de infecção fúngica oral com corticosteroides inalados, enquanto o risco de qualquer infecção fúngica foi semelhante em ambos os grupos. (Baixa certeza). ECRs adequadamente projetados e alimentados são necessários para confirmar essas descobertas.
Limitações do artigo
A duração dos sintomas de exacerbação antes do recrutamento geralmente não foi documentada, considerando a importância do início oportuno do tratamento para garantir o benefício terapêutico, as descobertas podem ter sido enfraquecidas por um possível atraso na administração de corticosteroides.
Muitos ECRs excluíram participantes com comorbidades comuns, incluindo insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, e hipertensão, limitando assim a generalização de nossos achados em pacientes com DPOC na vida real. A Descompensação de comorbidades poderia agravar ainda mais as exacerbações da DPOC, bem como o estado geral dos pacientes, e afetar o prognóstico.
Evidências emergentes sugerem que apenas 20-40% de todas as exacerbações são eosinofilicas, as quais respondem aos corticosteroides. Infelizmente, nenhum dos estudos incluídos recrutou exclusivamente pacientes com maior probabilidade de responder aos corticosteroides. A potencial falta de resposta clínica aos esteroides por uma proporção significativa de pacientes pode diluir e ocultar diferenças potenciais nos efeitos do tratamento.
Aplicabilidade das evidências
Houve heterogeneidade significativa nos regimes de corticosteroides nos ECRs incluídos. Embora uma dose de prednisona oral 40 mg/dia por 5 dias é recomendado como suficiente, os controles receberam regimes variáveis de corticosteroides sistêmicos em dosagens não equivalentes, o que pode ter introduzido alguns heterogeneidade em nossos achados, mas foram geralmente aceitos na prática clínica no momento em que esses ensaios foram conduzido.
Todos os ECRs utilizaram altas doses de budesonida inalada, variando entre 1,5–8 mg/dia em nebulização e 800–1280 μg/dia através de dispositivos inaladores.
Mensagens do artigo
DPOCs exacerbadores frequentes têm uma média estimada de 2,89 exacerbações por ano, sendo expostos a uma dose cumulativa de corticoide mais alta podendo se beneficiar mais de corticoides inalados.
Ensaios futuros são necessários para avaliar a eficácia e segurança dos corticosteroides inalados como um intervenção terapêutica direcionada apenas para exacerbações eosinofílicas.
Esta meta-análise representa a mais pertinente evidência disponível sobre a comparação do uso de CS versus CI na exacerbação aguda moderada a grave na DPOC, e destaca as importantes lacunas de evidências. As diretrizes atuais recomendam a administração cautelosa de corticosteroides sistêmicos para exacerbações da DPOC destacando o risco considerável de eventos adversos, pneumonia, sepse e morte. Baseado em quatro ECRs, GOLD vê a budesonida nebulizada como uma alternativa potencial à metilprednisolona intravenosa para exacerbações da DPOC.
Dr. Guilherme Fernandes Spinelli é pneumologista pela UERJ. Pneumologista do Hospital Quinta D´or e do Complexo Hospitalar de Niteroi.
