Publicado em 4 mar 2023
Inpantient Management of the acutely Decompensating Lung Transplant Candidate
Título do Estudo
Inpantient Management of the acutely Decompensating Lung Transplant Candidate
Fonte
Thorac Surg Clin 32 (2022) 121–134 -Stephan A. Soder, MDa, Eduardo Fontena, MDb, Juan C. Salgado, MDc, Abbas Shahmohammadi, MDd, Marcos N. Samano, MD, PhDe,f,
Tiago N. Machuca, MD, PhDg,*
O artigo
Trata-se de artigo de revisão que discute as mudanças no perfil dos pacientes submetidos a transplante pulmonar nos EUA, tendo esses uma gravidade progressivamente maior no momento do transplante, o que motivou mudança no manejo desses pacientes no pré e pós transplante.
Introdução
Há cerca de 15 anos nos EUA, houve uma alteração do racional na fila de espera para transplante de pulmão, através da adoção do Lung Alocation Score (LAS) que rankeia o paciente de acordo com sua gravidade. Tal alteração levou a redução de cerca de 15% de mortalidade em fila e gerou a necessidade mais frequente do transplante em pacientes mais graves, complexos e em idosos. Muitos desses pacientes alocados, encontra-se hospitalizados e em cuidados intensivos no momento do transplante, tendo esse último grupo apresentado aumento de 9,2% em 2009 para 16,5% em 2019 do número total de transplantes. Devido a essa mudança houve a necessidade de se discutir sobre estratégias de ponte, reabilitação de pacientes agudizados e critérios de retirada de lista nesses pacientes.
Impacto do Paciente crítico no resultado pós transplante
Logo após a implantação do LAS, houve uma redução da sobrevida em 1 ano, nos pacientes com LAS progressivamente maiores, além do aumento de morbidades como necessidade de terapia de reposição renal e infecções.
Progressivamente, tal realidade vem se alterando graças a avanços médicos nas estratégias de ponte e manejo intraoperatório.
Diversos grupos demonstram aumento de sobrevida nesses pacientes críticos, muitos sendo transplantados em ECMO pré transplante.
Exemplo dessa importante mudança de realidade foi demonstrada na experiência da universidade da Flórida, tendo comparado sobrevida após 1 ano em pacientes com descompensação aguda de doença intersticial e em pacientes com doença estável, tendo tido valores semelhantes de sobrevida após 1 ano. Os autores atribuem os resultados a alguns fatores como manejo dos pacientes em unidade dedicada para pacientes torácicos, acesso rápido ao órgão (média tempo espera para transplante de 10 dias para os pacientes agudizados)
Outros trabalhos, demonstraram que há evidente impacto positivo nos resultados em centros com maior volume na realização de transplante.
Manejo do Paciente agudamente Descompensado
Pacientes com maior gravidade necessitam ser acompanhados de forma mais frequente, mesmo ambulatorialmente, a fim de que se possa identificar precocemente piora funcional e realocação de acordo com a pontuação no LAS.
Nos pacientes com doença intersticial, a mortalidade relacionada a quadros de exacerbação aguda alcança 90%, não havendo no momento, tratamento medicamentoso eficaz identificado, sendo o transplante pulmonar único tratamento com benefício comprovado nesse grupo de pacientes.
Como exemplo podemos citar a definição da American Thoracicy Society, que orienta não ser realizado intubação nesses pacientes, a não ser que sejam candidatos a transplante ou em pacientes com causa reversível clara para a descompensação.
Pacientes DPOC, são pacientes mais estáveis e com progressão de doença mais lenta, e por isso após a implantação do LAS houve aumento de tempo de fila para esse grupo de doentes, porém também sujeitos a exacerbação aguda.
Principal marcador de gravidade nesse grupo de pacientes é o score BODE.
Pacientes com HAP apresentam alta mortalidade nos quadros de descompensação da insuficiência cardíaca direita. Em pacientes refratários ao manejo clínico com otimização de vasodilatadores e vasopressores, o uso de ECLS como ponte para pacientes candidatos ao transplante ou com causa reversível, passou a ser uma excelente opção.
Na fibrose cística, há uma queda dos candidatos a transplanta nesse grupo de pacientes, devido ao uso dos moduladores CFTR, que acarretam importante melhora do quadro clínico desses pacientes e redução de exacerbações, porém em quadros de exacerbação infecciosa o uso de ECMO como ponte pode se fazer necessário para tratamento e transplante nesses pacientes, sendo nesse grupo a sobrevida igual ao grupo não submetido a ECLS como ponte.
Experiência de ECLS como Ponte para Transplante
O uso de ECLS como ponte oferece diversos benefícios no paciente agudizado, como a redução da necessidade de ventilação mecânica e redução da sedação.
Através dessas estratégias pode-se oferecer uma reabilitação ativa com importante melhora nos desfechos pós transplante.
Mortalidade e retirada de lista são mais frequentes em pacientes submetidos a ECLS, porém no grupo de pacientes em ECLS que alcançam o transplante, a sobrevida condicionada 1, 3 e 5 anos, são semelhantes aos pacientes transplantados sem necessidade de ponte. Tal fato se torna ainda mais significativo, quando transplante é realizado em centro com grande volume de transplantes.
O real benefício atribuído a pacientes transplantados com ponte em ECLS, são percebidos ao comparar com a mortalidade desses pacientes submetidos a ECLS sem o transplante, que apresentam altíssima mortalidade,
Importante mudança recente no manejo desses pacientes é o uso de ECLS mesmo em pacientes não submetidos a ventilação mecânica e sem terem sido intubados, permitindo que mantenhamos esse paciente acordado e deambulando.
Pacientes já em acompanhamento em serviço de transplante, que não conseguem um bom resultado na reabilitação devido a gravidade do quadro, pode também ser adotado como estratégia a implantação ECLS, para possibilitar a realização de reabilitação intensiva, melhorando seu condicionamento e permitindo que esse paciente evolua para o Transplante Pulmonar.
A reabilitação desses pacientes em ECLS, é fator primordial para manter esse paciente como viável para o transplante, sendo a impossibilidade de se evoluir com a reabilitação fator claro para exclusão do paciente da lista do transplante e até mesmo retirado de suporte circulatório.
A importância de manter esses pacientes em Respiração espontânea, ocorre por diversos motivos dentre eles manutenção da musculatura respiratória e tônus diafragmático e redução do mismatch V/Q.
Os motivos para retirada de lista e de suporte estão relacionados a baixa sobrevida dos pacientes com determinados critérios, como: Pacientes com impossibilidade de reabilitação, fragilidade (pode ser medido por scores específicos), insuficiência de outros órgãos, infecção por germes multirresistentes.
É necessário atenção para evitar o que é chamado de “bridging too far”, já que cada vez mais ocorre uma natural expansão de critérios aceitos para o transplante.
A atuação do time de cuidados paliativos, deve ser iniciada precocemente no acompanhamento do paciente pneumopata com indicação de transplante pulmonar, para que seja bem definidos os critérios de exclusão de lista junto ao paciente.
Conclusão
Importantes avanços vem ocorrendo na área de transplante pulmonar, permitindo a realização do procedimento em pacientes cada vez mais graves e mesmo em situação de agudização da doença.
Tais resultados de sucesso são especialmente percebidos nos recentes resultados obtidos na sobrevida em pacientes transplantados em estratégias de ECMO principalmente durante a pandemia do COVID.
Importante enfaztizar a necessidade de se realização do transplante desse grupo em serviços de alta complexidade e volume.
Gabriel Santiago é pneumologista, responsável pelo programa de Transplante de pulmão da Rede D´Or
