Publicado em 11 jun 2022
Intermediate-risk pulmonary embolism: echocardiography predictors of clinical deterioration
Título do Estudo
Intermediate-risk pulmonary embolism: echocardiography predictors of clinical deterioration
Fonte
Weekes, A.J., Fraga, D.N., Belyshev, V. et al. Intermediate-risk pulmonary embolism: echocardiography predictors of clinical deterioration. Crit Care 26, 160 (2022). https://doi.org/10.1186/s13054-022-04030-z.
Introdução
A embolia pulmonar aguda de risco intermediário é um grande desafio para o manejo já que índices marcadores para previsão de deterioração são muito heterogêneos na literatura médica e podem levar a condutas de tratamento inadequadas comprometendo o desfecho clínico.
Objetivo do Estudo
Objetivo principal foi identificar métricas do ecocardiograma transtorácico (ETT) que distinguissem pacientes com embolia pulmonar (EP) de risco intermediário em risco de deterioração clínica daqueles que não sofreram morte ou deterioração clínica em 5 dias.
O desfecho secundário estendeu o prazo para 30 dias após a EP e incluiu todos os componentes do desfecho primário, além de episódios de sangramento maior, recorrência de tromboembolismo venoso (TEV) e rehospitalização.
Desenho do Estudo
Coorte prospectivo, observacional e centro único – Atrium Health’s Carolinas Medical Center (Charlotte, NC).
Critérios de inclusão: pacientes adultos (≥18 anos) que se apresentam na emergência com: (1) EP aguda sintomática como diagnóstico primário (por TC positiva, imagem nuclear de ventilação/perfusão de alta probabilidade , ou achados de ETT no local de atendimento altamente suspeitos de EP [por exemplo, dilatação do VD no local de atendimento, achados de TVP]), (2) classificação de EP de risco intermediário e (3) ETT abrangente com medidas focadas no VD concluído dentro de 24 h do diagnóstico de PE. A estratificação de risco de EP foi baseada na revisão de sinais vitais, achados de TC, peptídeo natriurético, troponina e achados de ETT à beira do leito na apresentação. Os pacientes classificados como PE de risco intermediário eram normotensos, com suspeita ou confirmação de anormalidades do VD. As anormalidades do VD foram definidas pela razão VD/VE ≥1,0 na TC, biomarcadores cardíacos anormais (elevação de troponina ou elevação ou BNP>90 pg/mL), ou ETT anormal no local de atendimento (avaliação visual da dilatação do VD com ou sem disfunção sistólica do VD ou achatamento ou desvio septal para a esquerda.
Critérios de exclusão: (1) PE não foi o diagnóstico primário, (2) o diagnóstico de PE foi feito >12 h após a admissão, (3) PE foi tratado com anticoagulação antes da apresentação na emergência, ( 4) EP recorrente com inscrição anterior, (5) EP crônica resolvendo ou inalterada em comparação com TC anterior, se disponível, (6) presença de um ritmo instável na apresentação ou entre as medidas, (7) ressuscitação contínua ou intervenções de EP escalonadas antes Medidas de ETT e (8) medidas limitadas ou não realizadas com foco no VD.
Métodos do Estudo
Entre março de 2019 e 2021, 501 paciente admitidos foram admitidos na emergência com EP, desses 306 preenchiam critérios para risco intermediário e completaram os critérios para análise de caso. Os cardiologistas da equipe interpretaram as imagens e medições do ETT e estavam cegos para o estudo e os resultados clínicos dos pacientes.
Foram analisados:
diâmetro basal do VD, 2,5–4,1 cm;
Diâmetro médio do VD, 1,9–3,5 cm;
Comprimento principal do VD, 5,9–8,3 cm
Diâmetro basal diastólico do VE, masculino: 3,9–5,3 cm;
razão do diâmetro basal VD/VE 0,6;
fração de ejeção do VE 53–73%;
excursão sistólica planar anular tricúspide (TAPSE), 1,7–3,1 cm;
Velocidade de excursão sistólica da parede livre do VD S’, cm/s: 6,0–13,4 cm/s;
pressão sistólica do ventrículo direito (RVSP) 12–16 mmHg
Mensagem do Estudo
Essas métricas de ETT focadas em PE podem ser obtidas à beira do leito por médicos de emergência ou médicos de cuidados intensivos e podem ser consideradas (em combinação com anormalidades de sinais vitais, comorbidades e biomarcadores cardíacos elevados) para estratificar ainda mais o risco de PE de risco intermediário e prever a probabilidade de deterioração clínica subsequente. Além disso, esses valores podem ajudar na tomada de decisão sobre o nível preferencial de monitoramento de pacientes internados e considerações para reperfusão emergente se o risco de deterioração clínica for considerado alto. O gráfico abaixo demonstra que todas variáveis estudadas estão independentemente correlacionadas a deterioração clínica em 5 dias do diagnóstico da EP.
Limitações do Estudo
Tamanho da amostra, limitações demográficas de um estudo regional e generalização incontestado com base na variação da prática entre médicos e instalações. Além disso, nem todas as métricas de ETT foram registradas para todos os pacientes inscritos. E finalmente, cabe ressaltar que um dos preditores independentes de deterioração clínica foi a não administração de anticoagulação inicial na emergência, os autores ressaltam que o tratamento estatístico realizado excluiu esse componente nas demais varáveis analisadas.
Dra Paula Werneck Steimback
