Publicado em 11 mar 2023
Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small- Cell Lung Cancer
Título do Estudo
Lobar or Sublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small- Cell Lung Cancer
Fonte
N Engl Med 388;6 NEJM.ORG February 9,2023.
Introdução
O aumento da detecção de câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC)) periférico e precoce (menor ou igual a 2cm) renovou o interesse na ressecção sublobar. Vários estudos publicados anteriormente tem demonstrado não inferioridade da ressecção sublobar em relação à lobectomia neste grupo de pacientes com tumores T1aN0M0.
Métodos
Estudo multicêntrico, de não inferioridade, de fase 3, no qual pacientes com NSCLC clinicamente estadiado como T1aN0 (tamanho do tumor ≤ 2 cm) foram aleatoriamente alocados para se submeter a ressecção sublobar ou lobectomia após confirmação intraoperatória de doença com linfonodo negativo. O desfecho primário foi a sobrevida livre de doença, definida como o tempo entre a randomização e a recorrência da doença ou morte por qualquer causa. Os desfechos secundários foram sobrevida global, recorrência locorregional e sistêmica e função pulmonar.
Resultados
De junho de 2007 a março de 2017, 340 pacientes foram designados para ressecção sublobar e 357 para lobectomia. Após um acompanhamento médio de 7 anos, os principais resultados observados foram os seguintes:
1- A sobrevida livre de doença em 5 anos foi de 63,6% (95% CI, 57,9 a 68,8) após a ressecção sublobar e 64,1% (95% CI, 58,5 a 69,0) após a lobectomia.
2- A sobrevida global em 5 anos foi de 80,3% (95% CI, 75,5 a 84,3) após a ressecção sublobar e 78,9% (95% CI, 74,1 a 82,9) após a lobetomia.
3- Nenhuma diferença substancial foi observada entre os dois grupos na incidência de recorrência locorregional ou distante.
4- Aos 6 meses de pós-operatório, uma diferença entre os grupos de 2 pontos percentuais foi medida na porcentagem mediana do volume expiratório forçado previsto em 1 segundo, favorecendo o grupo de ressecção sublobar, porém sem significância estatística.
Conclusões
Em pacientes com CPNPC periférico £ 2 cm ou menos e doença N0, a ressecção sublobar não foi inferior à lobectomia em relação à sobrevida global, sobrevida livre de doença e recorrência locoregional.. Neste grupo de pacientes, a ressecção sublobar pode se tornar o “standard of care”.
Comentários
1- A cirurgia do câncer de pulmão vem passando por um processo de “miniaturização” ao longo das décadas. Inciou-se com a recomendação da pneumonectomia na década de 1930, depois a lobectomia na década de 1960 e a segmentectomia na década de 1970 com os trabalhos de Jensick. Este porém demonstrou uma maior recorrência local o que foi confimado por Ginsberg na década de 1990. Desde então a ressecção sublobar (segmentectomia e a ressecção em cunha) vem sendo reservada para pacientes com função pulmonar limítrofe. As técnicas ablativas por radiofrequência e crioablação e a SBRT, tem-se colocado como opções concorrentes neste grupo de pacientes. Na década de 2000, com o desenvolvimento da cirurgia torácica minimamente invasiva e o uso mais amplo da TC de alta resolução produzindo a detecção de lesões precoces, em vidro fosco e multicêntricas, o interesse pelas ressecção sublobares se renovou. Há alguns anos, a segmentectomia anatômica vem sendo recomendadas no tratamento da lesões neoplásicas em vidro fosco, £ 2cm e com doença linfática N0 e em pacientes com reserva funcional limitada, demonstrando-se de um modo geral uma equivalência entre a segmentectomia e a lobectomia.
2- O trabalho aqui apresentado é um estudo randomizado, prospectivo, com um longo seguimento dos pacientes e portanto um estudo robusto, que deve colocar a segmentectomia como um novo standard neste grupo selecionado de pacientes.
3- As ressecções segmentares clássicas, anatomicamente, são facilmente realizadas, como a trissegmentectomia do lobo supeior esquerdo, a lingulectomia, as ressecções dos segmentos 6 e da pirâmide basal. No entando, outras segmentectomias como as dos segmentos da pirâmide basal e também as subsegmentectomias, anatomicamente são mais complexas, exigindo um domínio da anatomia pelo cirurgião que se vê cada vez mais “pressionado a transitar pela anatomia segmentar e subsegmentar. Além disso, a necessidade de exames de imagem 3D da anatomia segmentar e subsegmentar brônquica e vascular, com a precisa localização da lesão tem sido um imperativo.
4- As séries de ressecções segmentares e subsegmentares tem sido publicadas por grupos com grande experiência na técnica, por o fazerem com grande frequência.
5- Será interessante verificarmos os resultados obtidos com a adoção mais ampla pelos cirurgiões da segmentectemia e subsegmentectomia no tratamento do câncer de pulmão. Aguardemos os resultados.
Carlos Henrique R Boasquevisque – Professor Associado de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da UFRJ
