Publicado em 8 mar 2025
Lung volume reduction: surgery versus endobronchial valves
Título do Estudo
Lung volume reduction: surgery versus endobronchial valves
Fonte
Ceulemans LJ, Esendagli D, Cardillo G, et al. Lung volume reduction: surgery versus endobronchial valves. Breathe 2024; 20: 240107 [DOI: 10.1183/20734735.0107-2024].
Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é das condições mais debilitantes dentre as patologias pulmonares, sendo ainda a terceira causa de óbito em termos mundiais.
A complexa reação inflamatória que afeta pequenas vias aéreas e parênquima pulmonar nos pacientes com enfisema acaba por determinar perda das forças de recolhimento elástico e de superfície de troca gasosa, podendo acarretar aprisionamento aéreo e hiperinsuflação pulmonar.
A limitação as atividades físicas de caráter progressivo, aumento do trabalho respiratório, frequentes exacerbações e piora da qualidade de vida podem ser parcial e temporariamente aliviados com as medicações inalatórios disponíveis, mas sem a possibilidade de reversão dos danos presentes no parênquima pulmonar.
A cirurgia de redução de volume pulmonar é das poucas terapias direcionada a redução da hiperinsuflação pulmonar, produzindo redução do volume residual. A seleção inadequada dos casos elegíveis a este procedimento na virada do último milênio, determinou que o procedimento se tornasse dos mais controversos e menos realizados no campo da cirurgia torácica. O advento da cirurgia por vídeo e posteriormente robótica, a discussão multidisciplinar dos potenciais casos e a melhora nos programas de reabilitação tem melhorado drasticamente os resultados em centros especializados.
Métodos
Artigo de revisão sistemática que aborda as estratégias atuais para redução de volume pulmonar nos pacientes com enfisema pulmonar: Cirurgia redutora x Válvulas Endobrônquicas.
Resultados
Existem poucos dados que comparam as duas técnicas, com número de pacientes muito pequeno. Um único estudo randomizado comparando os dois tratamentos foi realizado até a presente data e não mostrou diferença em termos de resultados e mortalidade relacionada aos mesmos.
Discussão
As primeiras iniciativas no campo da cirurgia pulmonar redutora datam de 1959 com Otto Brantigan, que realizava toracotomias bilaterais em dois tempos com objetivo de ressecar as áreas mais afetadas por enfisema, além de denervação pulmonar extensa. Contudo, a alta taxa de mortalidade perioperatória e a falta de percepção de melhora nos sobreviventes acaba por interromper o progresso nesse campo.
Já em 1995, Joel Cooper inaugura uma nova era na cirurgia de redução de volume pulmonar ao modificar a técnica original e utilizar a esternotomia como via de acesso para o procedimento. Seus primeiros resultados são animadores, com mortalidade perioperatória de 0 e expressivo aumento de VEF1 no seguimento dos pacientes com enfisema de distribuição heterogênea.
Outros grupos foram surgindo, utilizando agora a cirurgia videoassistida, da mesma forma com bons resultados iniciais.
Os serviços interessados em iniciar um programa de cirurgia de volume pulmonar foram crescendo, levando a realização de um grande ensaio clínico randomizado (NETT trial) que tinha como objetivo comparar o benefício da cirurgia frente ao tratamento clínico. Uma seleção inadequada de pacientes (Enfisema muito severo e de distribuição homogênea) associada a técnica cirúrgica não ótima na maior parte dos serviços (só 30% das cirurgias foram por vídeo) acabou determinando altas taxas de mortalidade associadas ao procedimento cirúrgico, o que sinalizou a comunidade médica na época que a cirurgia redutora não seria uma boa opção de tratamento para os portadores de enfisema pulmonar.
Nas últimas 2 décadas, com maior uso de cirurgia por vídeo sendo realizadas por grupos com grande volume de procedimentos cirúrgicos, os resultados voltaram a ser animadores, com redução das taxas de mortalidade e melhora de parâmetros de função pulmonar, escala de dispnéia e questionário de qualidade de vida. Alguns grupos inclusive começaram a explorar a possibilidade da abordagem em pacientes que não os com enfisema heterogêneo e predomínio em lobos superiores, e da mesma forma obtendo bons resultados.
Em relação as válvulas endobrônquicas, tratamento que já consta do documento GOLD DPOC, são dispositivos implantados via broncoscopia dotados de mecanismo unidirecional, permitindo que o ar saia do lobo tratado, mas não entre novamente, o que acaba por produzir atelectasia e consequente redução volumétrica desejada. Diversos estudos ocorreram na última década, deixando claro o benefício das válvulas endobrônquicas em portadores de enfisema heterogêneo e também homogêneo. Outra coisa que ficou patente ao longo dos anos foi a necessidade da seleção correta dos pacientes, salientando a importância da cissura completa, podendo ser avaliada através de exame de tomografia com avaliação quantitativa de sua integridade. A presença de cissura incompleta ( < 80%) denota a presença de ventilação colateral entre lobos e a futilidade na realização do tratamento com válvulas.
Para entendermos como selecionar os pacientes elegíveis aos procedimentos (cirurgia ou implante de válvulas), precisamos ter em mente que o problema relacionado a hiperinsuflação pulmonar leva a compressão do diafragma e perda de sua função plena. O pulmão acaba por não conseguir reduzir de volume de forma adequada durante a expiração, em especial durante os esforços (hiperinsuflação dinâmica), gerando compressão sobre diafragma e parede torácica.
Uma avaliação pulmonar completa que contemple uma pletismografia, uma tomografia computadorizada de tórax, teste de caminhada de 6 minutos, ecocardiograma e cintilografia pulmonar ventilação / perfusão (alguns casos) é essencial para entendermos a elegibilidade de um paciente com DPOC severo e sintomático, a despeito de tratamento clínico otimizado, a um dos procedimentos de redução volumétrica. Valores de VEF1 entre 15 e 45%, VR > 150% e CPT normal são parâmetros encontrados nos pacientes que podem ter benefício com cirurgia redutora / implante de válvulas endobrônquicas. Cessação do tabagismo, parênquima com distribuição limitada de bronquiectasias e até duas exacerbações infecciosas no último ano também são condições observadas no momento da indicação das intervenções cirúrgica / endoscópica no tratamento do enfisema.
Principais complicações: Em relação a cirurgia redutora seria a fuga aérea persistente (superior a 7 dias). Já em relação as válvulas endobrônquicas, pneumotórax, exacerbação da DPOC e infecção respiratória seriam as principais complicações relacionadas ao método. A migração de uma ou mais válvulas é algo mais raro.
Conclusão
Em pacientes sintomáticos a despeito de tratamento clínico otimizado, os procedimentos que geram redução de volumes pulmonares (seja por cirurgia ou por broncoscopia com implante de válvulas) podem ser uma alternativa, desde que seguidos critérios adequados de seleção de pacientes e discussão multidisciplinar.
Dr Leonardo Palermo Bruno – Médico Pneumologista HUPE / UERJ – Coordenador Pneumologia Hospital Quinta D´or
