Publicado em 13 maio 2023
Lung volume reduction surgery versus endobronchial valves: a randomised controlled trial
Título do Estudo
Lung volume reduction surgery versus endobronchial valves: a randomised controlled trial
Fonte
Buttery SC, Banya W, Bilancia R, et al. Lung volume reduction surgery versus endobronchial valves: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2023; 61: 2202063 [DOI: 10.1183/ 13993003.02063-2022].
Introdução
O aumento do volume pulmonar em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) está associado à dispnéia, à limitação ao esforço e à mortalidade a despeito de tratamento clínico adequado. Procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos para redução de volume pulmonar podem trazer benefícios em casos selecionados. A cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) consiste na ressecção da área pulmonar mais afetada por enfisema, tornando mais efetiva a mecânica respiratória. Tem sido relacionada a aumento de sobrevida, melhor capacidade de exercício e da qualidade de vida em pacientes com enfisema de distribuição heterogênea e baixa tolerância ao esforço. As complicações comuns são escape aéreo, infecção e necessidade de nova abordagem. Uma alternativa à cirurgia é a colocação de válvulas endobrônquicas para redução de volume pulmonar (VERVP) no lobo mais acometido por enfisema. Essa via broncoscópica só é efetiva na ausência de ventilação colateral interlobar. A complicação mais comum é o pneumotórax, que pode ocorrer em até 30% (e pode ser fatal), outros são eventos similares a exacerbação, expectoração e desposicionamento da válvula. Não há na literatura dados sobre a comparação direta entre esses procedimentos para auxiliar na decisão clínica de tratamento de pacientes elegíveis para ambos. O objetivo desse estudo foi comparar tais procedimentos no desfecho de pacientes com DPOC em 1 ano.
Desenho do estudo
Estudo multicêntrico, cego, clínico randomizado por grupo em paralelo em 5 hospitais do Reino Unido em pacientes com DPOC elegíveis para CRVP ou VERVP com comparação de desfechos em 1 ano sendo o principal o score de iBODE (body mass index – índice de massa corporal, airflow obstruction – obstrução de fluxo, dispneia e exercise capacity – capacidade de exercício –incremental shuttle walk test). Os pesquisadores que fizeram a coleta de dados dos desfechos desconheciam a alocação de tratamento de cada participante. Os desfechos foram avaliados de acordo com a alocação do tratamento (intention-to-treat population). Elegibilidade: Obstrução ao fluxo aéreo significativa (VEF1<60% do predito), hiperinsuflação (CPT>100% e VR>170% do predito), enfisema heterogêneo de acordo com tomografia de tórax (TC) e perfusão pulmonar e ausência de ventilação colateral (>90% das fissuras interlobares na TC e avaliação Chartis negativa). Exclusão: tabagismo 3 meses antes da inclusão, fibrose pulmonar ou outra comorbidade mais grave e hipoxemia. Todos os participantes recebiam tratamento clínico adequado e foram submetidos à reabilitação pulmonar por 12 meses antes da inclusão. Uma equipe multidisciplinar de redução de volume pulmonar decidiu sobre a elegibilidade para os dois procedimentos, só então os indivíduos eram encaminhados para inclusão no estudo. Desfechos secundários: CAT test, percepção do paciente de atividade física, alteração no VR (% predito) e no índice de massa livre de gordura (FFMI), além da morbidade relacionada ao procedimento como tempo de hospitalização, drenagem torácica, tratamento intensivo e necessidade de novo procedimento para tratamento de complicações. Foram randomizados 88 pacientes (41 para cirurgia e 47 para válvula endoscópica). Em 01 ano, não houve diferença entre os grupos no score iBODE (cirurgia −1.10±1.44 versus valvula −0.82±1.61; p=0.54). Houve melhora similar no aprisionamento aéreo. O grupo que realizou cirurgia apresentou menor índice no CAT test em 1 ano. Houve 1 morte em cada grupo. As complicações mais comuns foram enfisema subcutâneo (29.3%) no grupo CRVP e pneumotórax no grupo VERVP (30.4%).
Mensagens do artigo
Não houve diferença entre os procedimentos (CRVP e VERVP) em relação ao score iBODE, 1 ano após o procedimento em pacientes com DPOC com fissuras intactas. Não houve diferença significativa entre os grupos nos desfechos secundários como melhora no VR%, FFMI, percepção de atividade física e passos por dia, exceto pelo CAT test (que favoreceu o grupo CRVP – o que pode ser atribuído a menor chance de novos procedimentos e exacerbações nesse grupo). O tempo de hospitalização foi maior para o grupo de CRVP, mas houve maior chance de novos procedimentos para o grupo de VERVP.
Limitações do estudo
Tais resultados se referem a um fenótipo específico de paciente com DPOC, que é elegível aos dois tipos de procedimentos. As visitas clínicas ocorreram durante a pandemia de COVID-19, o que pode ter facilitado a perda de informações. Não foi possível o cegamento quanto ao tratamento para os participantes. Não foi documentado se os pacientes realizaram reabilitação pulmonar após o procedimento, o que pode ter interferido nas avaliações de parâmetros relacionados à tolerância ao esforço. É possível ainda que mais pacientes tenham desistido de participar do estudo ao serem informados que foram alocados para cirurgia e esperavam receber o tratamento menos invasivo.
Dra. Michelle Cailleaux-Cezar – Instituto de Doenças do Tórax – Universidade Federal do Rio de Janeiro
