Publicado em 15 abr 2023
Risk stratification and response to therapy in patients with pulmonary arterial hypertension and comorbidities: A COMPERA analysis
Título do Estudo
Risk stratification and response to therapy in patients with pulmonary arterial hypertension and comorbidities: A COMPERA analysis
Fonte
Stephan Rosenkranz, Christine Pausch, John G. Coghlan, Doerte Huscher, David Pittrow, Ekkehard Grunig, Gerd Staehler, Carmine Dario Vizza, Henning Gall, Oliver Distler, et al.
The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 42, No 1, January 2023. https://doi.org/10.1016/j.healun.2022.10.003
Introdução
O diagnóstico de hipertensão arterial pulmonar idiopática (HAPI) é frequentemente feito em pacientes idosos que têm maior probabilidade de apresentar comorbidades, sobretudo HAS, doença coronariana, diabetes mellitus e obesidade. Não se sabe até que ponto essas comorbidades afetam a resposta aos tratamentos para HAP e, se a estratificação de risco, prediz o resultado nesses pacientes. Com os novos tratamentos, a estimativa do risco de mortalidade individual tornou-se uma ferramenta essencial para orientar a conduta terapêutica. Em 2015 as Diretrizes de HP ESC/ERS propuseram a avaliação de risco em 3 estratos (baixo, intermediário ou alto) baseado na estimativa de mortalidade em 1 ano. Demonstrou-se, ainda, que versões simplificadas e não invasivas baseadas na classe funcional (CF) da OMS, distância no teste de caminhada de 6 minutos (DTC6) e BNP, ou NT-pró-BNP, fornecem prognóstico confiável em pacientes com HAPI. Recentemente, foi introduzido um modelo de estratificação de risco com 4 estratos, subdividindo o grupo intermediário em: risco intermediário-baixo e intermediário-alto; sendo mais sensível à mudanças prognósticas do que o modelo de 3 estratos.
Objetivo
O objetivo principal do estudo foi analisar mudanças na CF, DTC6, BNP/NT-pro-BNP e risco de mortalidade (com base no modelo de 4 estratos) após o início dos tratamentos para HAP, bem como a sobrevida de pacientes com HAPI com ou sem comorbidades.
Métodos
O estudo avaliou o banco de dados do Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension (COMPERA), incluindo pacientes com os seguintes critérios: (1) virgens de tratamento com idade ≥18 anos recém-diagnosticados com HAPI entre 1º de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2021; (2) hemodinâmica inicial com mPAP ≥25 mmHg, POAP ≤15 mmHg, RVP > 3 woods, (3) comorbidades como HAS, doença coronariana, DM e obesidade (IMC >30 kg/m2) e (4) pelo menos 2 variáveis (CF, DTC6, BNP ou NT-pro-BNP) no início e no primeiro seguimento (3-12 meses após início do tratamento). Foram excluídos os que não preenchiam esses critérios e outras formas de HP ou HAP. Foi uma análise post hoc de dados coletados prospectivamente. Os pacientes foram classificados como: sem nenhuma comorbidade, 1-2 comorbidades ou 3-4 comorbidades.
Estratificação de risco
O risco foi avaliado pelo modelo ESC/ERS de 4 estratos da seguinte forma: 1, 2, 3 ou 4 pontos foram atribuídos a FC I/II (1 ponto), III (3 pontos) e IV (4 pontos ); DTC6 >440 m, 320-440 m, 165-319m e <165 m; e BNP <50, 50-199, 200-800 e >800 (ng/l), ou NT-pro-BNP <300, 300-649, 650-1100 e >1100 (ng/l), respectivamente. Os pontos foram somados, divididos pelo número de denominadores e arredondados para o próximo número inteiro determinando, assim, o risco individual.
Resultados
A análise foi baseada em 1.120 pacientes com HAPI (n = 208, 19% sem comorbidades, n = 641, 57% com 1-2 comorbidades e n = 271, 24% com 3-4 comorbidades). Para todas as variáveis estudadas, as melhorias no risco, desde o início até o primeiro seguimento, foram significativamente maiores na coorte sem comorbidades do que nas 2 coortes com comorbidades, porém não foram significativamente diferentes entre aqueles com 1-2 ou 3- 4 comorbidades. O Kaplan-Meier estimou que as taxas de sobrevida livre de transplante em 1, 3 e 5 anos para aqueles sem comorbidades foram de 99%, 81% e 73%, respectivamente. Em pacientes com 1-2 comorbidades, as taxas foram 96%, 75% e 60% e com 3-4 comorbidades, as respectivas taxas foram de 95%, 67% e 46%. A análise de risco proporcional de Cox mostrou que idade mais avançada, sexo masculino, risco alto no início do estudo, número de comorbidades e DLCO baixa foram associados a um aumento do risco de mortalidade.
Limitações
1) As informações das variáveis chaves estavam completas, mas faltavam valores para outras variáveis necessárias para estratificar o risco; e o modelo de 4 estratos não foi validado para valores ausentes.
2) Um pequeno número (1,8%) de pacientes elegíveis evoluíram ao óbito em 3 meses após o início do tratamento. No entanto, o estudo incluiu apenas aqueles com informações do seguimento com variáveis disponíveis.
3) A classificação diagnóstica da HAPI foi baseada nas diretrizes atuais. Embora todos tivessem uma POAP ≤ 15 mm Hg, a classificação incorreta de alguns não pode ser excluída, já que muitos com comorbidades tinham fenótipo de doença cardíaca esquerda.
4) Por último, outras comorbidades não registradas também podem ter afetado a resposta ao tratamento e a sobrevida.
Conclusão
Os dados sugerem que pacientes com HAPI e comorbidades se beneficiam do tratamento com melhorias na CF, DTC6, BNP/NT-pro-BNP e risco de mortalidade, embora em menor grau do que aqueles sem comorbidades. A ferramenta de risco ESC/ERS de 4 estratos previu desfechos nesses pacientes, independente da presença de comorbidades. Poucos pacientes com HAPI e comorbidades atingiram um perfil de baixo risco com o tratamento, mas a sobrevida deles foi semelhante à sobrevida daqueles com HAPI e comorbidades que atingiram um perfil de risco intermediário-baixo. Portanto, atingir um perfil de risco intermediário-baixo pode ser uma meta de tratamento razoável em pacientes com HAPI e comorbidades.
Considerações
As ferramentas de estratificação de risco com versões simplificadas e não invasivas vem sendo utilizadas para avaliar a resposta ao tratamento e fornecem prognóstico confiável em pacientes com HAPI, facilitando o manejo desses pacientes.
Dra Elizabeth Jauhar Cardoso Bessa é médica pneumologista responsável pela Comissão de Hipertensão Arterial Pulmonar da SOPTERJ
