Publicado em 20 abr 2024
Systematic pulmonary embolism follow-up increases diagnostic rates of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and identifies less severe disease: results from the ASPIRE Rregistry
Título do Estudo
Systematic pulmonary embolism follow-up increases diagnostic rates of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and identifies less severe disease: results from the ASPIRE Rregistry
Fonte
FONTE:European Respiratory Journal 2024 63:2300846;DOI: 10.1183/13993003.00846-2023.
Introdução
A partir de taxas de incidência derivadas de estudos recentes, estima-se uma considerável proporção de subdiagnóstico de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC). Entretanto, apesar da indicação de acompanhamento após um episódio de embolia pulmonar (EP) aguda pelas principais diretrizes,não há consenso sobre como deveria ser o seguimento desses pacientes e seu impacto prático em desfechos. Desenvolveu-se então esse estudo unicêntrico retrospectivo de experiência de vida real, sitiado na cidade de Sheffield, no Reino Unido, com os objetivos de avaliar o impacto de um “follow up” estruturado de EP no diagnóstico e manejo de HPTEC.
Métodos
Incluiu-se de forma consecutiva entre março de 2010 e março de 2020 pacientes das duas seguintes fontes:
– Um grupo de moradores de Sheffield atendidos numa clínica de acompanhamento de casos de EP, referenciados após atendimento pela patologia aguda em hospitais da rede do NHS da cidade;
– Outro grupo de indivíduos incluídos no registro ASPIRE (Assessing the Spectrum of Pulmonary hypertension Identified at a Referral centre) da unidade de Doenças Vasculares Pulmonares de Sheffield (centro de referência regional), residentes ou não dessa cidade, com diagnóstico de HPTEC.
Pacientes com neoplasia ou considerados frágeis eram excluídos.
Após 3 a 4 meses do episódio de EP, os residentes de Sheffield eram revistos em uma consulta na clínica de acompanhamento, em que era avaliada a possibilidade de existência ou desenvolvimento de HPTEC, com base em persistência de sintomas da EP, comorbidades, fatores de risco e achados da angiotomografia (CTPA) do evento agudo.
Caso houvesse suspeita, eram encaminhados ao centro de referência para confirmação diagnóstica e manejo.
Os achados angiotomográficos de interesse,que indicariam doença tromboembólica crônica (DTEC), foram perfusão em mosaico, vasos atenuados ou ocluídos, defeitos de perfusão arterial tipo em banda ou em teia e dilatação de artérias brônquicas. Já os achados indicativos de hipertensão pulmonar (HP) foram o diâmetro de artéria pulmonar maior que 3 cm, a relação dos ventrículos direito/esquerdo (VD/VE) maior que 1 e a hipertrofia do trato de saída do VD maior que 6 mm.
Os pacientes com diagnóstico final de HPTEC foram distribuídos em três grupos de proveniência (residentes de Sheffield encaminhados pela clínica de seguimento de EP, residentes de Sheffield provenientes de outros serviços e os referenciados de outras cidades) e comparados com relação às características demográficas, clínicas, hemodinâmicas e desfechos. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
No período estudado,1956 pacientes foram atendidos na clínica de seguimento, sendo 41 diagnosticados por fim com HPTEC. Além deles, mais 809 pacientes receberam o diagnóstico no centro de referência regional (registro ASPIRE), totalizando 850 com HPTEC. A clínica de seguimento também encaminhou 54 pacientes definidos como portadores de DTEC (sem HP).
Aqueles oriundos do seguimento pós-EP foram pacientes mais idosos, porém com melhor capacidade de exercício e menor gravidade hemodinâmica do que os demais, além de terem tido o diagnóstico com menos tempo de sintomas. Comparando os moradores de Sheffield (41 da clínica de seguimento mais 32 encaminhados sem passagem por ela) com os de outras localidades, a taxa absoluta de realização de endarterectomia pulmonar (EAP) foi maior, ainda que proporcionalmente menos pacientes tenham sido operados, majoritariamente por recusa de parte desses doentes.
Dentre os vistos na clínica de seguimento, EP não-provocada foi mais freqüente nos que tiveram HPTEC do que nos demais. Além disso, em uma proporção significativa foram encontrados achados na CTPA sugestivos de HP e/ou DTEC já no evento agudo.
No período do estudo, a taxa de diagnóstico de HPTEC em Sheffield atingiu 13,2 por milhão de habitante/ano, significativamente maior que os 3,9-5,2 nas outras localidades referenciadas, e que os 4-7 em análise epidemiológica internacional. A taxa de EAP de 3,6 por milhão de habitante/ano também foi maior que a vigente no Reino Unido, de 2,2.
Conclusões
Em um estudo de “vida real” com grande população estudada, uma consulta de seguimento estruturada 3 a 4 meses após diagnóstico de EP para decisão de encaminhamento a centro de referência foi capaz de elevar as taxas de diagnóstico e tratamento cirúrgico da HPTEC, além de identificar pacientes mais precocemente e com menor gravidade da doença.
Limitações
– Caráter retrospectivo e unicêntrico;
– Não foram atendidos no centro de referência cerca de 41% dos diagnosticados com EP na rede vinculada ao NHS de Sheffield no período do estudo;
– Exclusão de pacientes com malignidade;
– O artigo não deixa claro os fatores considerados de risco para EP, ou mesmo para HPTEC avaliados na consulta de seguimento pós-EP, mencionando de forma vaga os critérios para encaminhamento ao centro de referência;
– A angioplastia pulmonar não foi avaliada como opção terapêutica para esses pacientes, pois foi incluída no “hall” terapêutico do NHS no meio do período do estudo.
Dr Gabriel Augusto de Almeida Cardoso Leitão, Pneumologista formado pelo IDT-UFRJ.
