Publicado em 9 jan 2018
Tuberculose – Orientações para profissionais de saúde
Sinais e sintomas
A apresentação da tuberculose (TB) na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, especialmente quando há eliminação dos bacilos pela via aérea, que é a principal forma de transmissão da doença.
Na TB pulmonar, o principal sintoma é a tosse (seca ou produtiva). Por isso, recomenda-se que todo sintomático respiratório (pessoa com tosse por três semanas ou mais) seja investigado para a tuberculose. Há outros sinais e sintomas, além da tosse que podem estar presentes, tais como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e cansaço/fadiga.
A TB pode manifestar-se sob diferentes apresentações clínicas, que podem estar relacionadas com o órgão acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, além da tosse prolongada, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica individualizada. A forma extrapulmonar ocorre mais comumente em pessoas que vivem com o HIV/aids, especialmente entre aquelas com comprometimento imunológico.
O diagnóstico clínico pode ser considerado na impossibilidade de se comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriológicos). Nesses casos, deve ser associado aos sinais e sintomas, o resultado de outros exames complementares (imagem, histológicos, entre outros).
Considerando que há maior risco de adoecimento por tuberculose entre as populações mais vulneráveis, para esses grupos o Programa Nacional de Controle da Tuberculose recomenda investigar a tuberculose utilizando pontos de corte diferenciados quanto à tosse, conforme o quadro abaixo:
Nas pessoas vivendo com HIV/Aids a apresentação clínica é variada, dependendo geralmente do grau de imunodepressão, podendo estar presente à tosse, febre, emagrecimento ou sudorese noturna. Na presença de qualquer um desses sintomas pode ser tuberculose e a mesma deve ser investigada.
Em crianças menores de 10 anos as manifestações clínicas variam. O achado clínico que chama a atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por
15 dias ou mais e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e sudorese noturna. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.
Exames diagnósticos
Para o diagnóstico da tuberculose são utilizados os seguintes exames: baciloscopia, teste rápido molecular para tuberculose e cultura para micobactéria além da investigação complementar por exames de imagem.
Baciloscopia
A pesquisa do bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) é uma técnica simples, de baixo custo e mais utilizada no Brasil, não apenas para o diagnóstico, mas também para o controle do tratamento. A baciloscopia, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.
Além do diagnóstico, a baciloscopia deve ser realizada mensalmente em todos os casos de TB pulmonar para controle do tratamento e a avaliação da sua efetividade.
Teste rápido molecular para tuberculose
O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis e realiza triagem de cepas resistentes à rifampicina. O tempo de execução do teste no laboratório é de duas horas e o resultado é gerado automaticamente, informando a presença ou ausência do complexo M. tuberculosis e indicando, nos casos positivos, a sensibilidade ou resistência à rifampicina. O TRM- TB não está indicado para o acompanhamento do tratamento. Para esse fim, devem ser realizadas baciloscopias mensais de controle, e, nos casos de retratamento, indica-se a realização de TRM-TB, para possível identificação de resistência a rifampicina, porém para o diagnóstico da tuberculose deve-se realizar a baciloscopia de escarro, cultura com teste de sensibilidade.
No Brasil, o TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em adultos e crianças. Vale salientar que a sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças <10 anos é mais baixa, sendo necessário utilizar o escore clínico para o diagnóstico da tuberculose nessa população. Ou seja, nessa população, o resultado negativo não exclui a tuberculose.
Cultura
A cultura é o método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da tuberculose. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em 20% o diagnóstico bacteriológico da doença.
Os meios mais comumente utilizados são os sólidos a base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh (menor custo, menor contaminação e maior tempo para o crescimento bacteriano – 14 a 30 dias, podendo se estender por até 60 dias) ou meios líquidos (com sistemas automatizados, e menor tempo para o crescimento bacteriano – 5 a 12 dias, podendo se estender por até 42 dias).
A identificação da espécie é feita por técnicas bioquímicas e fenotípicos ou moleculares.
O teste de sensibilidade deve ser realizado sempre que possível para identificação/confirmação de resistência aos medicamentos da tuberculose.
Teste para diagnóstico do HIV
Considerando a TB como a 1ª causa de morte dentre as doenças infecciosas em pacientes com aids e a magnitude da coinfecção TB-HIV, recomenda-se que o teste diagnóstico de HIV (rápido ou sorológico) seja ofertado o mais cedo possível a todo indivíduo com diagnóstico estabelecido de tuberculose, independentemente da confirmação bacteriológica.
O teste de HIV deve ser realizado com o consentimento do paciente, observando-se o sigilo e confidencialidade do teste. De acordo com a Portaria nº 29, de 17 de dezembro de 2013, do Ministério da Saúde, e pela oportunidade do resultado, o teste rápido deverá ser priorizado para populações mais vulneráveis. Caso o resultado do HIV seja positivo, a pessoa deve ser encaminhada a um Serviço de Atenção Especializada (SAE) ou a serviços que dispensam antirretrovirais mais próximos de seu domicílio, a fim de dar continuidade ao tratamento da TB e iniciar o tratamento da infecção pelo HIV. Por outro lado, o rastreio da TB, assim como os testes para diagnóstico de tuberculose devem ser ofertados a todos os pacientes com diagnóstico de HIV.
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax é método complementar a investigação da tuberculose ativa e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de tuberculose pulmonar. Ela tem como funções principais excluir outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, avaliar a extensão do acometimento e a evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao tratamento contra a tuberculose.
Diagnóstico da Infecção Latente da Tuberculose com Prova Tuberculínica
A Prova Tuberculínica (PT) é importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com tuberculose uma vez que é utilizada em adultos e crianças, no diagnóstico da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB), que ocorre quando o paciente entrou em contato com o bacilo, mas não desenvolveu a doença. Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB.
Maiores informações:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_tuberculose_b rasil.pdf
http://portalms.saude.gov.br/saude–de–a–z/tuberculose/orientacoes–para–profissionais–desaude
