Publicado em 23 abr 2022
Use of Airway Pressure Release Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure Due to COVID-19: Results of a Single-Center Randomized Controlled Trial
Título do Estudo
Use of Airway Pressure Release Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure Due to COVID-19: Results of a Single-Center Randomized Controlled Trial
Fonte
Miguel Á. Ibarra-Estrada, Yessica García-Salas, Eduardo Mireles-Cabodevila, José A. López-Pulgarín, Quetzalcóatl Chávez-Peña, Roxana García-Salcido, Julio C. Mijangos-Méndez, Guadalupe Aguirre-Avalos, Use of Airway Pressure Release Ventilation in Patients with Acute Respiratory Failure Due to COVID-19: Results of a Single-Center Randomized Controlled Trial, Crit Care Med (2022) Apr 1;50(4):586-594, DOI: 10.1097/CCM.0000000000005312.
Desenho do Estudo
A ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV, airway pressure release ventilation) é uma modalidade de suporte ventilatório caracterizada por uma relação inspiratório:expiratória inversa obrigatória com fase expiratória curta, que visa evitar o desrecrutamento alveolar e permitir a respiração espontânea. Durante a pandemia, surgiram controvérsias sobre o manejo da ventilação mecânica, e embora muitos estudos tenham sido publicados sobre o tema, ainda carecemos de estudos controlados randomizados que possam fornecer informações sobre qual estratégia usar.
Neste atual estudo controlado randomizado (RCT), foram elegíveis 142 pacientes adultos intubados em ventilação mecânica invasiva e diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) associada à doença grave por coronavírus 2019 (confirmado pela reação em cadeia da transcriptase-polimerase reversa). Os pacientes encontravam-se internados em uma UTI de um centro de referência mexicano com o objetivo de comparar o modo APRV com a ventilação de baixo volume corrente (LTV) no período de 1º de março de 2020 a 30 de novembro de 2020. Quarenta e um (41) pacientes não foram elegíveis e então 101 pacientes foram randomizados para ventilação em APRV ou LTV dentro de 48 horas após a intubação endotraqueal, dos quais 45 foram incluídos no primeiro grupo e 45 no segundo grupo. Após a randomização, todos os pacientes receberam um período de estabilização de 12 horas de ventilação LTV protetora de acordo com o protocolo da ARDS Network. Os pacientes do grupo LTV continuaram com este protocolo, enquanto os randomizados para o grupo intervenção foram ventilados em APRV. As configurações iniciais do APRV foram realizadas da seguinte forma: pressão inspiratória [P-high] foi ajustada no mesmo valor medido após aferição da pressão de platô medido no modo volume-controlado, (com nível máximo permitido de 30 cm H2O); a baixa pressão [P-low] foi ajustada sempre em 0 cm H2O; o tempo inspiratório (T-high) foi iniciado em 4 segundos; e o tempo expiratório (T-low) foi fixado em 0,4–0,6 segundos.
Outras terapias de suporte como analgesia, sedação, bloqueio neuromuscular, posição prona e desmame da ventilação mecânica foram padronizadas para ambos os grupos conforme definido pelo protocolo de pesquisa.
Os dados sobre os parâmetros ventilatórios, gasometria e terapias de suporte foram registrados em 0, 3, 5 e 7 dias após a randomização, e os pacientes foram acompanhados para óbito ou alta hospitalar em 28 dias. O desfecho primário foram dias livres de ventilação mecânica (VFDs) no 28 dia.
Mensagem / Resultado
Não foi encontrada diferença nos dias livres de ventilação mecânica 3,7 e 5,2 (p = 0,28) nos grupos APRV e LTV, respectivamente, assim como necessidade de sedação ou analgesia e barotrauma. Durante os primeiros 7 dias, os pacientes do grupo APRV apresentaram maior Pao2/Fio2 (p < 0,001), complacência estática (p = 0,03), assim como pressão média das vias aéreas (p < 0,001) e volume corrente (p < 0,001). Mais pacientes ventilados em APRV apresentaram hipercapnia grave transitória, definida como uma elevação da Pco2 maior ou igual a 55, juntamente com um pH menor que 7,15 (42% vs 15%; p = 0,009). A mortalidade geral foi de 69%, sem diferença estatística entre os grupos (78% no grupo APRV vs 60% no no grupo LTV; p = 0,07).
Limitações do Estudo
1) Estudo de centro único.
2) A mortalidade na população de estudo foi mais que o dobro da relatada em séries maiores de países de alta renda.
3) Estudo projetado para mostrar diferença em dias livres de ventilação mecânica; portanto, o estudo é insuficiente para tirar quaisquer conclusões sobre a mortalidade.
4) A principal causa de óbito foi choque séptico, seguido de hipoxemia refratária. É possível que as tendências de mortalidade sejam independentes do modo de ventilação mecânica adotado.
5) O acompanhamento e coleta de dados foi limitado aos primeiros 7 dias, limitando o screening de outros fatores que possam interferir nos resultados.
6) A complexa fisiopatologia do COVID-19 no sistema respiratória e vascular ainda não foi estabelecida e o modo ventilatório ideal ainda não foi estabelecido.
Dra. Alessandra de F. Thompson
Coordenadora do Programa de Residência de Medicina Intensiva do IDOR
