Publicado em 28 ago 2021
Utilization of Airway Pressure Release Ventilation as a Rescue Strategy in COVID-19 Patients: A Retrospective Analysis
Título do Estudo
Utilization of Airway Pressure Release Ventilation as a Rescue Strategy in COVID-19 Patients: A Retrospective Analysis
Fonte
Fonte: J Intensive Care Med. 2021 Jul 7 : 08850666211030899. Published online 2021 Jul 7. doi: 10.1177/08850666211030899
Introdução
APRV , de Airway Pressure Release Ventilation (tradução literal: Ventilação com Liberação de Pressão em Vias Aéreas), é um modo ventilatório dito avançado, controlado a pressão e caracterizado por tempos inspiratórios prolongados e pressão média em vias aéreas elevada. Apesar dos pacientes com Covid-19 crítica preencherem os critérios de Berlim para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), muitos desses doentes evoluem com hipoxemia refratária as estratégias usuais aplicadas nesse contexto. Objetivo do presente estudo foi avaliar a eficiência da estratégia ventilatória com modo APRV nos pacientes com Covid-19 crítico e hipoxemia refratária.
Métodos
Análise retrospectiva dos casos de Covid-19 crítico que evoluíram com hipoxemia refratária no Mount Sinai Health System , Nova Iorque – EUA, entre 1 de Janeiro e 30 de Junho de 2020. Perfil de paciente incluido na análise: maiores de 18 anos, diagnóstico de Covid-19 confirmado e relação P/F < 200 (com pelo menos 5cm H20 de PEEP e FiO2 de 70% ou mais antes de serem submetidos a ventilação mecânica em modo APRV).
Foram incluídos 60 pacientes na análise, sendo que 80% deles (48 doentes) faleceram no hospital. 63% deles eram homens e grande maioria tinha múltiplas comorbidades, além de sobrepeso ou obesidade. Quase todos receberam alguma forma de anticoagulação e aproximadamente a metade deles foi medicada com corticoides sistêmicos.
Em média, os pacientes só tiveram seu modo ventilatório alterado para APRV depois de 5 dias de ventilação mecânica convencional. Em modo ventilatório convencional, o valor médio de PEEP era de 11 cmH2O e a FiO2 de 100%.
Outras estratégias de resgate foram utilizadas antes da mudança do modo ventilatório para APRV, tais como posição prona (69%), uso de vasodilatadores pulmonares (15%) e bloqueadores neuromusculares (41%).
Resultados
Houve aumento significativo da relação P/F e da PaO2, associada a redução da FiO2. Houve ainda aumento do volume corrente, redução da PaCO2, sem mudança significativa no pH.
Em relação a análise de sobrevida, o grupo de sobreviventes era mais novo (54×68 anos) e tinha uma relação P/F antes do inicio da ventilação em APRV maior que a do grupo de não sobreviventes (142 x 92). Durante o período de ventilação em APRV, o grupo de sobreviventes teve uma pressão inspiratória menor quando comparada aos que não resistiram à doença (29 x 35). Complacência do sistema respiratório, relação P/F e volume corrente em relação ao peso ideal não foram variáveis associadas a melhor ou pior prognóstico após instituído o modo APRV.
Discussão
A hipoxemia refratária experimentada pelos pacientes com COVID-19 crítica trouxe desafios em relação ao manejo ventilatório com os modos tradicionais, tornando necessária a tentativa de utilização de modos ventilatórios mais avançados e menos utilizados de forma geral pré pandemia.
O racional do modo APRV é a utilização de uma relação inspiratória – expiratória invertida, ou seja, tempo inspiratório superior ao expiratório, além de pressões inspiratórias superiores as usuais dos modos ventilatórios convencionais, abrindo e estabilizando alvéolos previamente colapsados, especialmente nas regiões posteriores dos pulmões, melhorando troca gasosa e revertendo distúrbio ventilação perfusão do sistema respiratório. Os melhores efeitos, como esperado, foram encontrados nos indivíduos com maior tempo inspiratório e maiores pressões inspiratórias.
Dois dados que chamam atenção em relação aos indivíduos que pereceram na amostra estudada: contagem de leucócitos superior ao do grupo de sobreviventes, podendo estar associada a infecção bacterina secundária, e menor complacência associada a pressões inspiratórias mais elevadas, podendo ser atribuida a sequela fibrótica e menor recrutabilidade alveolar nesses indivíduos.
Limitações do Estudo
– Análise retrospectiva de um único sistema médico
– Dados foram extraídos de prontuário eletrônico, sofrendo influência da acurácia do registro pelo profissional de saúde
– Número pequeno de pacientes e falta de registro de uma série de variáveis clínicas e de mecânica ventilatória para análise
– Não havia um protocolo para inicio e ajuste do modo APRV, ficando a cargo do médico responsável pelo paciente a determinação dos parâmetros
Conclusão
O modo ventilatório APRV pode produzir recrutamento alveolar, reduzindo espaço morto e melhorando distúrbio ventilação-perfusão, com consequente melhora da hipoxemia e da retenção de CO2 nos pacientes com COVID-19 crítica. Estudos prospectivos se fazem necessários para comprovar real benefício e papel do modo APRV no manejo dos pacientes com Covid-19 e hipoxemia refratária.
Dr. Leonardo Palermo Bruno
